骨髓穿刺术医学心理学重症医学_医学心理学-重症医学.pdf

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1、骨髓穿刺术 1/55 骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。适用于各种血液病的诊断、鉴别诊断与治疗随访;不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少与形态学异常;不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。适应症状 1.各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。2.某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。3.长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。4.骨髓穿刺又

2、可观察某些疾病的疗效。折术前准备 1.了解、熟悉病人病情。2.与病人与家属谈话，交代检查目的、检查过程与可能发生情况，并签字。3.器械准备:无菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或磺伏、2%利多卡因、治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以与胶布。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。穿刺类型 骨髓穿刺术 2/55 1.髂嵴穿刺术 2.脊椎棘突穿刺术 3.胸骨穿刺术 操作方法 1.穿刺部位选择 髂前上棘:常取髂前上棘后上方 12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，

3、但此处骨质较薄，其后有心房与大血管，严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。2.体位 胸骨与髂前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用 2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约 1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约 1.0cm)，以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成 3040角斜行刺入)，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消

4、失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5.用干燥的 20ml 注射器，将内栓退出 1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺

5、术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 3/55 以 0.10.2ml 为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片 56 张，送检细胞形态学与细胞化学染色检查。6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液 23ml 注入培养液内。7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可

6、望获得骨髓液。8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。注意事项 1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4.骨髓液抽取后应立即涂片。5.多次干抽时应进行骨髓活检。6.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。术后 折叠术后处理 方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与

7、鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 4/55 1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。2.抽取骨

8、髓和涂片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。折叠术后护理 骨髓穿刺虽为有创性检查，但因操作简单、骨髓液抽取少、病人痛苦小，故对机体无大的损害，不需要特殊护理。对于体质弱、有出血倾向者，检查后应采取下列措施。1.止血:一般以压迫止血为主。2.卧床休息:检查后，穿刺局部会有轻微的疼痛。病人可卧床休息一天，限制肢体活动，即可恢复正常。3.防止感染:穿刺时，局部组织经过严格消毒。保持穿刺局部皮肤的清洁、干燥，覆盖的纱布被血或汗打湿后，要与时更换。针孔出现红、肿、热、痛时，可用 2%碘酊或 0.5%碘伏等涂搽局部，每天 3-4 次。若伴有全身发热，则应与医生联系，根据病情适当选用抗生素。禁忌

9、证 骨髓穿刺的绝对禁忌证少见，遇到下列情况要注意:1.严重出血的血友病禁忌做骨髓穿刺。有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做骨髓穿刺，但为明确诊断疾病也可做，穿刺后必须局部压迫止血 510 分钟。方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺

10、术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 5/55 2.晚期妊娠的妇女慎做骨髓穿刺，小儿与不合作者不宜做胸骨穿刺。腰椎穿刺术 腰椎穿刺术(lumbar puncture)是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，操作也较为安全;但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危与病员安全。适应症 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断:包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌

11、性脑膜炎、乙型脑炎等。方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄

12、此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 6/55 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断:包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗:用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。5.椎管内给药。禁忌症 1.可疑颅高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎症。5.有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。穿刺方法 通常取弯腰侧卧位，自腰 2 至骶 1(以腰 3-4 为主)椎间隙穿刺。局部常规消毒与麻醉后，戴橡皮手套，用 20 号穿刺针(小儿用 21-22 号)沿棘突方方面适用于各种血液病的

13、诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 7/

14、55 向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质腰椎穿刺术时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm(小儿约 3-4cm)时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后(不超过 2-3ml)，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧 4-6 小时。若初压超过 2.94kPa(300mm 水柱)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数与蛋白定量即可。1.嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸

15、以增宽椎间隙，便于进针。2.确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第 3-4 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3.常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用 2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为 4-6cm,儿童则为 2-4cm。当针头穿过韧带与硬方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾

16、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 8/55 脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出。5.在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa 或 40

17、-50 滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈腰椎穿刺术 静脉约 10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉;正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后 10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6.撤去测压管，收集脑脊液 2-5ml 送检;如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖

18、消毒纱布，用胶布固定。8.术后患者去枕俯卧(如有困难则平卧)4-6h，以免引起术后低颅压头痛。并发症防治 方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为

19、穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 9/55 1.低颅压综合症:指侧卧位脑脊液压力在 0.58-0.78kPa(60-80mm 水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧(最好俯卧)4-6 小时，并多饮开水(忌饮浓茶、糖水)常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮

20、开水外，还可酌情静注蒸馏水 10-15ml 或静滴 5%葡萄盐水 500-1000ml，1-2 次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水 20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2.脑疝形成:在颅内压增高(特别是后颅凹和颞吉占位性病变)时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入 20%甘露醇液 250ml 等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射 20%甘露醇 200-400ml 和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑

21、室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。3.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重:多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫与大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水 30-50ml:疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄

22、生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 10/55 此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。注意事项 1.严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺

23、。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以与局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签

24、字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 11/55 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术(abdominocentesis)是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。目的 明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。向腹膜腔内注入药物。注入广定量的空气(人工气扳)以

25、增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。施行腹水浓缩回输术。诊断性(如腹部创伤时)或治疗性(如重症急性胰腺炎时)腹腔灌洗。适应症 1.腹水原因不明，或疑有内出血者。2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难与腹胀者。3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。禁忌症 1、广泛腹膜粘连者。方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓

26、穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 12/55 2、有肝性脑病先兆、包虫病与巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5、妊娠。方法 折叠术前指导 1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2、穿

27、刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱与诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应与时告知医护人员，以便与时处理。折叠术前准备 1、操作室消毒 2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片与相关辅助检查资料 3、清洁双手(双手喷涂消毒液或洗手)方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊

28、断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 13/55 4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5、测血压

29、、脉搏、量腹围、检查腹部体征 6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱 7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml 注射器、20ml 注射器、50ml 注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml 生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只(留取常规、生化、细菌、病理标本)、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室。折叠操作步骤 1、部位选择(1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方 lcm、偏左或右 12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合(2)左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中 1/3 与外 1/3 交界处，此处可避免损伤腹

30、壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉(3)侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。2、体位参考 方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿

31、刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 14/55 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。3、穿刺层次(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开 2cm，也有可能涉与到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹

32、横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。4、穿刺术 A 消毒、铺巾 a 用碘伏在穿刺部位.自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约 15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。b 解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。c 术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全:8 或 9 号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。B 局部麻醉 a 术者核对麻药名称与药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻药安瓿，术者以5ml 注射器抽取麻药 2ml，自皮肤至腹膜壁层以 2%利

33、多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。C穿刺 术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备

34、无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 15/55 毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用 20ml 或 50ml 注射器与适当针头进行。大量放液时，可用 8 号或 9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。D术后处理 a 抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、

35、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房.嘱患者卧床休息。观察术后反应。b 书写穿刺记录。E 进针技术与失误防范 a 对诊断性穿刺与腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。b 一定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤与旋髂深血管。c 进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。d 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过 3000m

36、1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在 2 小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。e 注意观察病人的面色、呼吸、脉搏与血压变化，必要时停止放液并与时处理。f 术后卧床休息 24 小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。注意事项 方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查

37、过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 16/55 1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快与面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4、术后嘱患者平卧，并使穿

38、刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降;内脏血管扩张引起血压下降或休克。5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的

39、诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 17/55 心包穿刺术 心包穿刺术是当心包膜腔内有积液、积血或积脓时，心包穿刺术既可作为确诊的

40、措施，又是解除心包压塞的紧急治疗措施。有 2 种途径:胸骨旁途径。只宜用于大量心包积液的病例，否则可能污染胸膜腔。患者坐位或半卧位。前胸皮肤消毒后，用 1%普鲁卡因浸润麻醉，用心包穿刺针经胸骨左旁第 4 肋间，距胸骨边缘 1cm处垂直刺人心包腔，抽吸积液。剑突旁途径。较常采用。患者平卧位或半卧位。前胸皮肤消毒，用 1%普鲁卡因浸润麻醉，以心包穿刺针经剑突左旁与肋软骨弓之间刺入皮肤，然后针尖与皮肤成 45角斜行向上、向后稍向内徐徐进入。当通过膈面心包膜进人心包腔时，有落空感，即可试行抽吸积液。麻醉方式与术前准备 1.麻醉方式 局部麻醉。2.术前准备(1)常规消毒治疗盘。方面适用于各种血液病的诊断

41、鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 18/5

42、5(2)21FG 静脉套管针、三通开关、10ml 注射器、洞巾、纱布。(3)其他用物如 1%普鲁卡因溶液、无菌手套、试管、量杯等。备用心电图机、抢救药品、心脏除颤器和人工呼吸器。(4)术前进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位。适应证 1.大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。2.抽取心包积液协助诊断，确定病因。3.心包腔内给药治疗。禁忌证 1.主动脉夹层致心包积液者。2.以心脏扩大为主而积液量少者。3.有严重出血倾向或凝血功能障碍者应慎重考虑利弊。手术步骤 手术大致步骤如下。1.患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。常用的部位有胸骨左缘

43、、胸骨右缘、心尖部与剑突下。2.消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。3.将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针。方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺

44、术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 19/55 4.缓慢负压下进针，见到液体从针管流出时，提示穿刺针已进入心包腔，如果有心脏搏动撞击针尖感时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体。5.进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。6.抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定，必要时可留置导管。注意事项 1.严格掌握适应证、因

45、心包穿刺术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在心电监护下进行穿刺，较为安全。2.术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。3.如抽出鲜血应立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现。4.操作应轻柔，进针切忌强力快速，进入心包后应随时细察针尖感觉。如有搏动感，提示针尖已触与心脏或已刺入心肌，应立即退针。抽液或冲洗时动作需轻缓。5.抽液速度宜缓慢，首次抽液量以 100m1左右为宜，以后每次抽液300500ml，避免抽液过多导致心脏急性扩张。方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细

46、胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 20/55 术后护理 1.术后观察患者心

47、率、心律、体温、呼吸、血压等，有无呼吸困难、意识丧失、胸闷、气急、急性肺水肿的发生。2.酌情应用抗生素，以免穿刺部位与心包发生感染。肺穿刺 肺穿刺(多是经皮肺穿刺)是胸膜腔脏层胸膜穿刺入肺，它用于肺周边部病变或弥散性肺病变的诊断和鉴别诊断，若病人有控制不住的咳嗽不宜做肺穿刺。作用 方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病

48、情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒精碘刺术髂嵴穿刺术脊椎棘突穿刺术胸骨穿刺术操作方法穿刺部位选择髂前上棘常取髂前上棘后上方处作为穿刺点此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘位于骶椎两侧臀部上方骨性突出部位胸骨柄此处骨髓含量丰富当上述部位穿骨髓穿刺术 21/55 肺穿刺的要求高，操作时更应该细心、认真和快速，尽量缩短时间，病人更要密切配合，呼吸应该平稳，不能咳嗽，穿刺前更应该接受详细检查，以便医生能正确地定位，提高穿刺的成功率。主要是，抽吸空洞或支气管腔内的液体进一步检查，明确诊断，其次通过肺穿刺对某些疾病进行治疗，如对一些引流不畅空洞中的脓液进

49、行抽吸，必要时注入药物达到治疗的目的。分类 经皮肺穿刺活检(一)模拟机引导经皮穿刺肺活检定性诊断肺部病灶 本方法是指用 X线模拟机进行中心定位确定肺部病灶的进针方向、深度，而后进行穿刺活检。对于在正侧位上均能清晰显示且与肺门血管有一定距离的肺部肿块，用模拟机引导是合适的。模拟机能在透视下实时进针切割，也可采取切割与针吸相结合的方法提高诊断阳性率。其并发症主要为气胸，资料报道术后气胸发生率为 10%左右。(二)CT 引导经皮穿刺肺活检诊断肺部疾患 CT引导下穿刺适用范围广，临床应用最多。CT横断层扫描有良好的空间分辨率和密度分辨率，可准确显示病灶的大小、位置与内部情况，以与与血管等周围结构的解剖

50、关系，尤其适用于定位难度大、病灶在肺门与纵隔附近者。当肿块与肺不张、阻塞性肺炎混合后，有时需行增强扫描才能确定肿块的实际大小。方法是指先作 CT扫描确定病灶最佳的穿刺点，进针深度和角度，而后进行穿刺活方面适用于各种血液病的诊断鉴别诊断与治疗随访不明原因的红细胞白细胞血小板数量增多或减少与形态学异常不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养骨髓涂片找寄生虫等适应症状各种原因所致的贫血和各类型的白血病血小等可检测寄生虫长期发热肝脾淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查以明确诊断骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效术前准备了解熟悉病人病情与病人与家属谈话交代检查目的检查过程与可能发生情况并签字器械准备无菌骨髓穿刺包酒