正常CT报告书写模板医学心理学医学影像_医学心理学-医学影像.pdf

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1、正常 CT 报告书写模板 仁头颅 CT扫描:平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小、形态如常，脑沟、裂不宽，脑中线结构居中。卄窗观察颅件丹质未见异常。意见：头颅 CT扫描未见异常。2、胸部 CT扫描：平扫肺窗显示两肺纹理淸晰，走向分布无异常，肺实质未见渗岀或占 位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙淸晰，纵隔未 见肿大淋巴结。胸膜.肋柠及胸壁软组织未见异常。意见：胸部 CT扫描未见异常。3、腰椎椎间盘 CT扫描：平扫各层显示 L3/4-L5/S1 椎间盘未见脱出或膨出征象，硕膜 囊及两侧神经根未见受压，硬膜妻前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀

2、。件窗观察L3-S1椎体及椎小关节件质未见异常。左位片见腰椎生理弯曲存在。意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘 CT未见异常。4、上腹部 CT扫描：平扫显示肝内未见异常密度灶，表而光滑，肝叶比例协湖 肝裂不 宽，肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见髙密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾 不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。意见：肝.胆、胰.脾 CT扫描未见异常。5、垂体 CT扫描：增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表而光滑，垂体柄居中，两 侧海绵窦对称，鞍上池无受压，卄窗观察蝶鞍及邻近竹质结构完整。意见：垂体 CT扫描未见异常。6、眼眶 CT扫

3、扌苗：平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及 异常变细，视神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙淸晰.骨窗观察眼眶壁、视神经管、眶 上裂.眶下裂未见破坏扩大。意见：眼眶 CT扫描未见异常。7、鼻窦部 CT扫描（冠状面）：平扫显示双侧鼻腔对称，鼻中隔居中无偏移，双侧上、中、下鼻甲无肥厚，鼻道通畅，双侧上颌窦开口通畅，双侧窦口鼻道复合体结构对称无变,双侧上颌窦、筛窦.额窦及蝶窦气化良好，粘膜无增厚，未见异常局灶性密度异常。件窗显 示颅底、各组鼻窦壁柠质结构完整。意见：鼻窦 CT扫描未见异常。8、中耳乳突 CT扫扌苗：平扫佇窗显示双侧乳突气化良好，密度无增髙，小房间隙清晰，双侧内听

4、道对称无扩大，中耳卄质结构完整，鼓室无增大，听小供未见破坏。意见：双侧中耳乳突 CT扫描未见异常 9、男性盆腔 CT扫扌苗：平扫显示前列腺无增大，表而光滑，密度均匀。增强后前列腺强 化均匀。膀胱充盈良好，壁不厚，内未见髙密度灶。膀胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间隙淸 晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。意见：盆腔 CT扫描未见异常。10、女性盆腔 CT扫描：平扫显示子宫表面光滑无增大，宫体密度均匀，膀胱充盈良好,壁无增厚，内未见髙密度灶。盆腔内脂肪间隙淸晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。增 强后子宫强化均匀。意见：盆腔 CT扫描未见异常。儿肾区 CT扫描：平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常

5、。两肾轮廓淸楚、平滑.肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见髙密度灶，肾周脂肪间隙淸晰，椎旁软组织无 肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。意见：双侧肾.肾上腺 CT扫描未见异常。12、正常膝关节：膝关节扫描示双侧关节间隙正常，无明显狭窄及增宽，关节而光滑，关 节腔内无积液，双侧内.外侧前后半月板形态正常，边缘规整，周用肌肉无异常，矢状面示 前后交叉韧带形态未见异常。影像报告书写 6 大要素：仁病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第 1 要素，是立位诊断的基础。2、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的，病变的大小、多少往往和诊断 有密切关系，同时对于手术是至关重要的。3、病灶的

6、形态：病灶的形态和病变的性质关系较密切，良、恶性病变病灶形态不同。病灶 的形态与病理基础有关，如：渗出片状、云雾状等；增殖结节状，斑点状：肿瘤 肿块等.4、病灶的密度（回声、信号）：密度或回声、信号的基础是病变组织成分，所以病灶的密 度或回声.信号反应的是组织结构的重要信息。5、病灶的边缘：病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜.良恶性有关。6、病灶周帀情况：病灶周囤情况是十分重要的要素，对于病变的定位、左性诊断很有意义,同时为评估病变范羽起到关键作用 左/右/双侧肾结石。平扫于左/右/双侧肾盂内可见斑块状致密高密度影，大小约为 X Xcm,边界清楚，表面光滑/毛糙，左/右/双侧肾盂轻/中/

7、重度扩张积水，双 侧输尿管未见明显扩张积水。双侧肾脏未见明显异常。扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质分辨清楚，肾实质 内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚,肾旁结构未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。双侧肾脏及输尿管、膀胱未见明显异常。扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质分辨清楚，肾实质 内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚,肾旁结构未见明显异常。双侧输尿管未见扩张及异常密度影，膀胱充盈良好，壁 无增厚，膀胱外脂肪间隙正常，盆腔内示见明显肿大淋巴结。左/右/双侧输尿管上/中/下段结石并肾盂输尿

8、管积水。平扫示左/右/双侧输尿管上/中/下段平面可见一类圆形致密高密度影，直径 约为 cm,此平面以上左/右/双侧输尿管及肾盂轻/中/重度扩张积水。双肾实质未见 异常密度影，腹膜后未见肿大淋巴结。膀胱内占位性病变，性质考虑为膀胱癌。膀胱充盈良好/欠佳，膀胱左/右/后壁局灶性增厚，并可见菜花状软组织密 度影突入膀胱内，平扫肿块呈等密度，可见斑点状致密钙化灶，增强扫描后病灶 轻中度强化，延迟增强扫扫描肿块表现为膀胱内造影剂充盈缺损，膀胱壁外缘尚 光滑/不光滑，中卄窗观察颅件丹质未见异常意见头颅扫描未见异常胸部扫描平扫肺窗显示两肺纹理淸晰走向分布无异常肺实质未见渗岀或占位性病变纵隔窗显示两肺门无增大

9、气管支气管通畅强化血管及脂肪间隙淸晰纵隔未见肿大淋巴结胸膜肋柠两侧神经根未见受压硬膜妻前脂肪间隙存在黄韧无肥厚两侧腰大肌对称无肿胀件窗观察椎体及椎小关节件质未见异常左位片见腰椎生理弯曲存在意见腰椎颈椎胸椎类似椎间盘未见异常上腹部扫描平扫显示肝内未见异常密度灶表而光腹膜后未见肿大淋巴结增强后肝胆胰脾未见异常强化灶意见肝胆胰脾扫描未见异常垂体扫描增强扫描显示垂体体积无增大密度均匀表而光滑垂体柄居中两侧海绵窦对称鞍上池无受压卄窗观察蝶鞍及邻近竹质结构完整意见垂体扫描未周圉脂肪间隙清楚/不清楚，膀胱精囊三角区正常/消失。盆腔内 未见明显肿大淋巴结。盆腔内其它结构未见明显侵犯。左/右侧肾上极占位性病变，

10、性质考虑为错构瘤。于左/右侧肾上极见一不规则形/类圆形病灶，大小约为 cmX cm,CT 值为 Hu,边界尚清，增强扫描后病灶无明显/轻度强化，正常肾脏明显强化，对比明 显，肾周及腹膜后未见明显异常。左/右肾实质内巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞癌。并腹膜后淋巴结 转移。左/右侧肾体积明显增大，外形不规则，内可见一较大不规则型占位性病变,边界欠清，大小约为 X X cm,平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度粪变坏死区，正常肾实 质受压变薄，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显 环强化。病灶突破肾脂肪囊。腹主动脉周圉可见直径约为 1cm 肿大淋巴结。左/右肾实质

11、内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。左/右侧肾体积增大，表面不规则隆起，内可见一类圆形占位性病变，边界 欠清，大小约为 X X cm,病灶不规则，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死 区，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病 灶与正常肾脏对比增强。病灶未突破肾脂肪囊。肾筋膜尚正常。腹膜后未见明显 肿大淋巴结。左/右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。左/右侧肾体积明显增大，外形不规则隆起，内可见一较大不规则型占位性 病变，边界欠清，大小约为 X X cm,平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描 后

12、动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病灶与正常肾脏 对比增强。病灶突破肾脂肪囊，肾盂肾盏变形。腹主动脉周圉可见直径约为 1cm 肿大淋巴结。左/右肾肾囊肿。于左/右侧肾上/中/下极肾实质内可见一类圆形小病灶，直径约为 cm,边 界清楚锐利，平扫呈水样均匀低密度，增强扫描病灶无强化，正常肾脏明显强化,对比明显，病灶边界更清楚。肾盂肾盏无异常。中卄窗观察颅件丹质未见异常意见头颅扫描未见异常胸部扫描平扫肺窗显示两肺纹理淸晰走向分布无异常肺实质未见渗岀或占位性病变纵隔窗显示两肺门无增大气管支气管通畅强化血管及脂肪间隙淸晰纵隔未见肿大淋巴结胸膜肋柠两侧神经根未见受压硬膜妻前脂肪间隙存在

13、黄韧无肥厚两侧腰大肌对称无肿胀件窗观察椎体及椎小关节件质未见异常左位片见腰椎生理弯曲存在意见腰椎颈椎胸椎类似椎间盘未见异常上腹部扫描平扫显示肝内未见异常密度灶表而光腹膜后未见肿大淋巴结增强后肝胆胰脾未见异常强化灶意见肝胆胰脾扫描未见异常垂体扫描增强扫描显示垂体体积无增大密度均匀表而光滑垂体柄居中两侧海绵窦对称鞍上池无受压卄窗观察蝶鞍及邻近竹质结构完整意见垂体扫描未左/右/双侧肾脏多发肾囊肿。于左/右/双侧肾实质内可见多发大小不等类圆形病灶，部分突出肾外，最大 者约为 XX cm,平扫呈水样均匀低密度，边界清楚，增强扫描后病灶无强化，正常肾实质明显强化，对比明显，病灶边界更清楚，肾旁及肾周组织未

14、见明显异 常。左/右/双侧肾及输尿管改变，符合肾、输尿管结核。扫描示左/右/双侧肾盏扩张呈水样低密度，肾盂不扩张，在扩张积水的肾盏 内可见散在点、块状高密度钙化，肾皮质变薄，增强扫描后正常肾实质呈明显强 化，左/右/双侧输尿管轻度扩张，管壁明显增厚。腹膜后未见肿大淋巴结。左/右/双侧肾盂积水。扫描示左/右/双侧肾体积增大，肾盂明显扩张积水，呈水样低密度，肾实质 变薄，但肾实质内未见明显高密度结石影及其它异常密度影，输尿管无/亦扩张。输尿管行程中未见明显高密度结石影。1.左/右侧附件区囊实性占位性病变，性质考虑为卵巢癌。2.腹水及盆腔积液 于左/右侧附件区可见一不规则形病灶，大小约为 X X c

15、m,其内密度不均匀，大部分呈粪性低密度，部分呈实性等密度，增强扫描后 病灶实性部分呈不均匀强化，囊壁强化，病灶与周圉组织分界不清楚，子宫、膀 胱明显受压移位，盆腔内及下腹部可见少/大量积液。左/右侧附件区囊性占位性病变，性质考虑为卵巢囊腺瘤。于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为 X X cm,平扫呈低密度/等密度，其内密度尚均匀/欠均匀，可见分隔，增强扫描后 包膜及其内分隔有强化，边界尚光滑，与周圉组织分界清楚，对侧附件区未见异 常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其它结构未见明显异常。左/右侧附件区囊性病灶，性质考虑为卵巢囊肿。于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为 X X cm

16、,平扫呈低密度，CT 值为 Hu,增强扫描后病灶无明显强化，密度均匀，边界光滑，与周围组织分界清楚，对中卄窗观察颅件丹质未见异常意见头颅扫描未见异常胸部扫描平扫肺窗显示两肺纹理淸晰走向分布无异常肺实质未见渗岀或占位性病变纵隔窗显示两肺门无增大气管支气管通畅强化血管及脂肪间隙淸晰纵隔未见肿大淋巴结胸膜肋柠两侧神经根未见受压硬膜妻前脂肪间隙存在黄韧无肥厚两侧腰大肌对称无肿胀件窗观察椎体及椎小关节件质未见异常左位片见腰椎生理弯曲存在意见腰椎颈椎胸椎类似椎间盘未见异常上腹部扫描平扫显示肝内未见异常密度灶表而光腹膜后未见肿大淋巴结增强后肝胆胰脾未见异常强化灶意见肝胆胰脾扫描未见异常垂体扫描增强扫描显示垂

17、体体积无增大密度均匀表而光滑垂体柄居中两侧海绵窦对称鞍上池无受压卄窗观察蝶鞍及邻近竹质结构完整意见垂体扫描未侧附件区未见异常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其它结构未见明显 异常。1 前列腺形状不规则，其外周带小结节影，性质考虑为前列腺癌。2.盆腔淋巴结及骼骨转移。扫描示前列腺形态不规则，局部隆起，于前列腺外周带见一小结节影，大小 约为 XX cm，增扫呈等/略低密度，增强扫描后结节呈中度强化，左/右侧膀胱 精囊角变浅/消失，盆腔内可见一直径约为 1cm 左右的淋巴结，左/右侧骼骨骨 质破坏。前列腺体积增大，考虑为良性前列腺增生。扫描示前腺列体积增大，大小为：左右径 cm,上下径 cm,前

18、后径 cm,耻骨 联合上10cm 处仍可见前列腺，部分突入膀胱内，前列腺外形尚正常，边界清楚,呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧膀胱精囊角对称、正常，盆腔内未见肿大 淋巴结。盆腔各脏器未见明显异常。扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，前列腺大小形态属于正常范围，呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧精囊腺对称，大小形态正常，膀胱精囊角 对称，直肠内造影剂充盈良好，直肠周围脂肪间隙正常。盆壁结构正常，未见肿 大淋巴结。盆腔各结构未见异常。扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，子宫大小形态正常，宫腔内膜厚 度正常，呈均匀等密度，宫颈大小形态及密度正常，子宫直肠窝未见异常密度影,盆壁结构正常，盆腔内未

19、见肿大淋巴结。子宫颈所见，结合临床符合宫颈癌改变。扫描示子宫颈体积增大，超过 3.5cm,呈不规则低密度改变/局部软组织肿 块隆起，与宫颈肌层密度相比，平扫呈等密度/低密度，宫颈内膜增厚，浆膜面 不光滑，子宫未见受累/受累，双侧附件区未见明显异常，盆腔内可见一 1cm 直 径小淋巴结。子宫内占位性病变，性质考虑为子宫肌瘤。子宫体积增大，外形不规则，局部隆起，于子宫前壁/后壁可见一/多发类圆 形影，大小约为 Xcm,边界清楚，与子宫肌层相比，平扫呈等/略低密度，增强扫描后轻度/明显 强化，与子宫肌层强化程度接近，双侧卵巢附件区未见明显异常，膀胱充盈良好,壁光滑，盆腔内其它结构未见异常。子宫内膜增

20、厚，结合临床考虑为子宫内膜腺癌 扫描示子宫体积稍增大，平扫子宫内膜增厚，约为 cm,呈低密度，不均匀,子宫中卄窗观察颅件丹质未见异常意见头颅扫描未见异常胸部扫描平扫肺窗显示两肺纹理淸晰走向分布无异常肺实质未见渗岀或占位性病变纵隔窗显示两肺门无增大气管支气管通畅强化血管及脂肪间隙淸晰纵隔未见肿大淋巴结胸膜肋柠两侧神经根未见受压硬膜妻前脂肪间隙存在黄韧无肥厚两侧腰大肌对称无肿胀件窗观察椎体及椎小关节件质未见异常左位片见腰椎生理弯曲存在意见腰椎颈椎胸椎类似椎间盘未见异常上腹部扫描平扫显示肝内未见异常密度灶表而光腹膜后未见肿大淋巴结增强后肝胆胰脾未见异常强化灶意见肝胆胰脾扫描未见异常垂体扫描增强扫描显

21、示垂体体积无增大密度均匀表而光滑垂体柄居中两侧海绵窦对称鞍上池无受压卄窗观察蝶鞍及邻近竹质结构完整意见垂体扫描未浆膜层界线尚清楚/不清楚，双侧卵巢附件区示见明显异常，膀胱充盈良好,壁光滑，盆壁未见肿大淋巴结/可见直径 1cm 左右肿大淋巴结。扫描示胸酬双侧对称，但前后径增大呈桶状胸，肺窗示双肺野透亮度增高，肺纹理稀疏-双肺门不大，纵隔窗肺野内未见明显实性密度影，各大血管结构正常，可见个别小淋巴结,左侧胸腔下胸膜增厚。中卄窗观察颅件丹质未见异常意见头颅扫描未见异常胸部扫描平扫肺窗显示两肺纹理淸晰走向分布无异常肺实质未见渗岀或占位性病变纵隔窗显示两肺门无增大气管支气管通畅强化血管及脂肪间隙淸晰纵隔未见肿大淋巴结胸膜肋柠两侧神经根未见受压硬膜妻前脂肪间隙存在黄韧无肥厚两侧腰大肌对称无肿胀件窗观察椎体及椎小关节件质未见异常左位片见腰椎生理弯曲存在意见腰椎颈椎胸椎类似椎间盘未见异常上腹部扫描平扫显示肝内未见异常密度灶表而光腹膜后未见肿大淋巴结增强后肝胆胰脾未见异常强化灶意见肝胆胰脾扫描未见异常垂体扫描增强扫描显示垂体体积无增大密度均匀表而光滑垂体柄居中两侧海绵窦对称鞍上池无受压卄窗观察蝶鞍及邻近竹质结构完整意见垂体扫描未