产后出血应急演练医学心理学妇产科学_医学心理学-妇产科学.pdf

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1、应急：应急(yingji),应对突然发生的需要紧急处理的事件。应急演习：为检验应急计划的有效性、应急准备的完善性、应急响应能力的 适应性和应急人员的协同性而进行的一种模拟应急响应的实践活动。可以分为单项演习、综合演习以及场内、场外应急组织合作进行的联 合演习。产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血,80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥 期内发生的子宫大量出血，多见于产后1 2周。产后出血是分娩期 严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血 近年来一直是引起孕严妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区 这一情况更加突出。产

2、后出血的发病率占分娩总数的2%3%，由 于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。病因：产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因 素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。宫缩乏力 是产后出血最常见的原因，占70%o子宫肌纤维的解剖分布是 内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子 宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌 纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后 出血。常见的因素有：全身因素:产妇因对分娩过度恐惧而极度紧 张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏 力。此种情况在临产

3、后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后 宫缩乏力而引起产后出血；产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳 及全身衰竭，或产程过快,均可引起子宫收缩乏力;羊水过多、巨大 儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次 分娩而致子宫肌纤维受损均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起 子宫收缩乏力;子宫因素:子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子 宫肌瘤等。胎盘因素 占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞

4、留。可能 与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫 上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内 引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘 虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩贝I引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时 处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操 作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的 正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多;也 可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘 连或植入。的适应性和应急人员的协

5、同性而进行的一种模拟应急响应的实践活动可以分为单项演习综合演习以及场内场外应急组织合作进行的联合演习产后出血胎儿娩出后小时内出血量超过者称为产后出血发生在产后小时内晚期产后出血是指四大原因之一在我国产后出血近年来一直是引起孕严妇死亡的第一位原因特别是在边远落后地区这一况更加突出产后出血的发病率占分娩总数的由于测量和收集出血量的主观因素较大实际发病率更高病因产后出血的发病原因依次为常见的原因占子宫肌纤维的解剖分布是内环外纵中交织正常况下胎儿娩出后不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血软产道裂伤 软产

6、道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素:外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变;急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产;软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底 等。凝血功能障碍 常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引 起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。子宫内翻 少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引 脐带等。诊断：诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。临床上常 用的估计失血量的方法有：容积法;称重法;面积法；休克指数等。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然

7、大量的产后 出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤 缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。根据阴道出血时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断 造成产后出血的原因。几种原因常常互为因果。治疗：产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血,补充血容量、纠正 休克及防治感染。的适应性和应急人员的协同性而进行的一种模拟应急响应的实践活动可以分为单项演习综合演习以及场内场外应急组织合作进行的联合演习产后出血胎儿娩出后小时内出血量超过者称为产后出血发生在产后小时内晚期产后出血是指四大原因之一在我国产后出血近年来一直是引起孕严妇死亡的第一位原因特别是在边远落后地区这一况

8、更加突出产后出血的发病率占分娩总数的由于测量和收集出血量的主观因素较大实际发病率更高病因产后出血的发病原因依次为常见的原因占子宫肌纤维的解剖分布是内环外纵中交织正常况下胎儿娩出后不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血止血 子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。去除引起宫缩乏力的原因改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充 rm o 按摩子宫腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出 血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度 松弛出血。必要时需要双手按摩子宫，可置一手于

9、阴道前穹隆，顶住 子宫前壁,另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。按摩手法 应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩而损伤子宫肌 肉而导致无效。宫缩剂缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。给药速度 应根据患者子宫收缩和出血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰 期短，故需持续静脉滴注。如果催产素受体过饱和后不发挥作用，因 此24小时内总量应控制在60Uo卡前列素氨丁三醇为前列腺素 F2a衍生物（15甲基PGF2c（），引起全子宫协调有力的收缩。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。常见副反应为恶心、呕 吐，腹泻等。米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物,引起全子宫 有力收缩，但

10、米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体 温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎 用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。宫腔填塞以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可 行宫腔填塞纱布压迫止血。注意自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧 填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。如出血停止，纱条可于 2448小的适应性和应急人员的协同性而进行的一种模拟应急响应的实践活动可以分为单项演习综合演习以及场内场外应急组织合作进行的联合演习产后出血胎儿娩出后小时内出血量超过者称为产后出血发生在产后小时内晚期产后出血是指四大原因之一在我国产后出血近年来一直是引起孕严妇死亡的第一位原因

11、特别是在边远落后地区这一况更加突出产后出血的发病率占分娩总数的由于测量和收集出血量的主观因素较大实际发病率更高病因产后出血的发病原因依次为常见的原因占子宫肌纤维的解剖分布是内环外纵中交织正常况下胎儿娩出后不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血时后取出。填塞后需用抗生素预防感染,取出前应注射宫 缩剂。B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产 后出血,手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两 手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性,应用可吸收线

12、缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染 和组织坏死的可能”应掌握手术适应证。结扎双侧子宫动脉上、下行支及韶内动脉妊娠时90%的子宫血 流经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及語内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。压迫腹主动脉出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时,可诱发宫缩减少 出血。获得暂时效果,为采取其他措施争得时间。经导管动脉栓塞术（TAE）局麻下经皮从股动脉插管造影，显 示骼内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使韶内动脉栓塞从而达 到止血目的。操作所耗时间与操作者熟练程度有关。子宫切除是控制产科出血最有

13、效的手段。各种止血措施无明显 效果，出血未能控制,为挽救生命在输血、抗休克的同时，即行子宫 次全或全子宫切除术。软产道损伤所致出血 在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位,注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。裂伤 超过lcm,即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除 积血,缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24 48小时后取出。小血3中可的适应性和应急人员的协同性而进行的一种模拟应急响应的实践活动可以分为单项演习综合演习以及场内场外应急组织合作进行的联合演习产后出血胎儿娩出后小时内出血量超过者称为产后出血发生在产后小时内晚期产后出血是指四大原因

14、之一在我国产后出血近年来一直是引起孕严妇死亡的第一位原因特别是在边远落后地区这一况更加突出产后出血的发病率占分娩总数的由于测量和收集出血量的主观因素较大实际发病率更高病因产后出血的发病原因依次为常见的原因占子宫肌纤维的解剖分布是内环外纵中交织正常况下胎儿娩出后不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未 缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳）,还纳后静 脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼

15、痛剧烈并多有 休克表现，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如经阴道 还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术,如果患者血压不稳定，在抗休 克同时行还纳术。对完全性子宫破裂或不全性子宫破裂立即开腹行手术修补术或 行子宫切除术。胎盘因素所致出血 胎盘滞留或胎郡台膜残留所致的出血胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处團台盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后,检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻 轻搔刮清除。若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩,可以在麻醉状态下徒手取出。胎盘植入或胎盘穿透已明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫 以免弓I起致命行产后大出血。可以根据

16、胎盘植入面积大小及所在医院 条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水鬟压迫止血、子宫动脉或骼内动 脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产 妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。凝血功能障碍所致出血 应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血 小板:血小板低于（20 50）x 109/L或血小板降低出现不可控制渗 血的适应性和应急人员的协同性而进行的一种模拟应急响应的实践活动可以分为单项演习综合演习以及场内场外应急组织合作进行的联合演习产后出血胎儿娩出后小时内出血量超过者称为产后出血发生在产后小时内晚期产后出血是指四大原因之一在我国产后出血近年来一直是引起孕严妇死亡

17、的第一位原因特别是在边远落后地区这一况更加突出产后出血的发病率占分娩总数的由于测量和收集出血量的主观因素较大实际发病率更高病因产后出血的发病原因依次为常见的原因占子宫肌纤维的解剖分布是内环外纵中交织正常况下胎儿娩出后不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血时使用；新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6 8小时内分离血浆 并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白 原；冷沉淀:输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白 原浓度高于150mg/dL不必输注冷沉淀。纤维蛋白原：输入纤维蛋

18、 白原lg可提升血液中纤维蛋白原25g/L;凝血酶原复合物。防治休克 发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温,给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和 再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（MODS）。因此救 治关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以 改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据 为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(40mmHg咸脉压差减少(100/mins中心

19、静脉虫CVP)5mmHg 或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。有研究证实血乳酸和碱 缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。有效的监测可以对低血容量休克患者的病情和治疗反应做出正 确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克患者 的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状 态等监测指标。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一。血压至少 维持平均动脉压(MAP)在6080mmHg t岀交恰当。尿量是反映 肾灌注较好的指标，的适应性和应急人员的协同性而进行的一种模拟应急响应的实践活动可以分为单项演习综合演习以及场内场外应急组织合作进行的联合演习产后出血胎

20、儿娩出后小时内出血量超过者称为产后出血发生在产后小时内晚期产后出血是指四大原因之一在我国产后出血近年来一直是引起孕严妇死亡的第一位原因特别是在边远落后地区这一况更加突出产后出血的发病率占分娩总数的由于测量和收集出血量的主观因素较大实际发病率更高病因产后出血的发病原因依次为常见的原因占子宫肌纤维的解剖分布是内环外纵中交织正常况下胎儿娩出后不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血可以间接反映循环状态。当尿量0.5mL/(kg-h)时，应继续进行液体复苏。体温监测亦十分重要，当中心体温34 C 时，可导致

21、严重的凝血功能障碍。强调在产后出血lOOOmL左右时，由于机体代偿机制可能产妇的生命体征仍在正常范围内，不容忽视观 察产妇早期休克表现并及时救治，同时应加强实验室监测。在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。液体复苏治疗 时可以选择晶体溶液和胶体溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细 胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内；而其余75%则分布于血管外间隙以补充组织间隙液 体丢失量,同时维持组织间隙酸碱平衡，但过量也可以引起组织水肿。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有轻乙基淀粉和 白蛋白。在使用安全性方面应关注对

22、肾功能的影响、对凝血的影响以 及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险临床应用较少。输血治疗 输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。产后出血、失血 性休克时，机体发生自身输血（即血液重新分布以保证重要脏器心及 脑的供应）和自身输液的病理生理改变以达到机体代偿作用。尤其是 当机体处于失代偿阶段时原则上应快速输入晶体以保证组织间隙液 体的丢失量和组织间隙微环境的酸碱平衡，然后最重要的是提高血红 蛋白浓度以保证组织细胞能够进行正常的氧合代谢。因为在子宫肌纤 维处于严重缺血的适应性和应急人员的协同性而进行的一种模拟应急响应的实践活动可以分为单项演习综

23、合演习以及场内场外应急组织合作进行的联合演习产后出血胎儿娩出后小时内出血量超过者称为产后出血发生在产后小时内晚期产后出血是指四大原因之一在我国产后出血近年来一直是引起孕严妇死亡的第一位原因特别是在边远落后地区这一况更加突出产后出血的发病率占分娩总数的由于测量和收集出血量的主观因素较大实际发病率更高病因产后出血的发病原因依次为常见的原因占子宫肌纤维的解剖分布是内环外纵中交织正常况下胎儿娩出后不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血缺氧状态下对宫缩剂及各种止血方法均不敏感。在上 述基础上凝血因子的补充以

24、纠正凝血功能异常也很重要。强调产后出 血液体复苏一定是依据产后出血发生后机体发生的病理生理改变，根 据产后出血量及生命体征监测情况，在规范化液体复苏治疗的基础上 选择个体化的液体复苏治疗方案。同时应注意及时纠正酸中毒、保护 胃肠黏膜屏障功能，维持体温也是复苏的关键，因此应采取加温输血 以提高复苏成功率。的适应性和应急人员的协同性而进行的一种模拟应急响应的实践活动可以分为单项演习综合演习以及场内场外应急组织合作进行的联合演习产后出血胎儿娩出后小时内出血量超过者称为产后出血发生在产后小时内晚期产后出血是指四大原因之一在我国产后出血近年来一直是引起孕严妇死亡的第一位原因特别是在边远落后地区这一况更加突出产后出血的发病率占分娩总数的由于测量和收集出血量的主观因素较大实际发病率更高病因产后出血的发病原因依次为常见的原因占子宫肌纤维的解剖分布是内环外纵中交织正常况下胎儿娩出后不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血