五年级学生健康检查表人力资源质量管理_办公文档-统计图表.pdf
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1、学习必备 欢迎下载 学 生 健 康 检 查 表 学校名称：鲁嘎小学 班级：五 专业：建表日期：20XX年 5 月 10 日 学生姓名：毛小庆 性别：男 民族：彝 出生日期：年 月 日 家庭住址：既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期：年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm）143 体重（kg）28 胸围（cm）57 腰围（cm）66 生理机能 血压（mmHg）脉搏（次分）67 肺活量（mL）外科 脊 柱 正常 睾
2、 丸 内科 心（）肺（）肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.1 右 5.1 听力 左 正常 右 正常 沙眼（）恒压数 24 龋齿（）（）（）（）色觉 正常 学习必备 欢迎下载 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L）140 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”
3、表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已填牙有龋记为 03，已填牙无龋记为 04，龋失记为 05，其它原因失牙记为 06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制 生日期年月日家庭住址既往史
4、肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病病名其它病名既往疾病诊断日期年月日年级班年级班年级班年级班年级班班级检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日形态生理机能外科内科五官触及正常正常正常学习必备欢迎下载检查日期检查项目血红蛋白年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验预防接种检查结论蛔虫卵医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透正常需复查项目初步诊断主检医生健康检查表中各项检查结果无阳性发现者填写肝脾填写未触及色觉填写正常发现阳性体征者可疑阳性体征形态视力龋齿血红蛋白等项录具体数据形态机能外科内科五官和化验等项均留有空格供需要增加的检查项目填写黑体字为选择学习必备 欢迎下载
5、学 生 健 康 检 查 表 学校名称：鲁嘎小学 班级：五 专业：建表日期：20XX年 5 月 10 日 学生姓名：王 标 性别：男 民族：汉 出生日期：年 月 日 家庭住址：既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期：年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm）149 体重（kg）30 胸围（cm）56 腰围（cm）66 生理机能 血压（mmHg）脉搏（次分）70 肺活量（mL）外科 脊 柱 正常 睾 丸 内科 心（）肺
6、（）肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.1 右 5.1 听力 左 正常 右 正常 沙眼（）恒压数 24 龋齿（）（）（）（）色觉 正常 生日期年月日家庭住址既往史肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病病名其它病名既往疾病诊断日期年月日年级班年级班年级班年级班年级班班级检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日形态生理机能外科内科五官触及正常正常正常学习必备欢迎下载检查日期检查项目血红蛋白年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验预防接种检查结论蛔虫卵医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透正常需复查项目初步诊断主检医生健康检查表中各项检查结果无阳性发现者填写肝脾填写未
7、触及色觉填写正常发现阳性体征者可疑阳性体征形态视力龋齿血红蛋白等项录具体数据形态机能外科内科五官和化验等项均留有空格供需要增加的检查项目填写黑体字为选择学习必备 欢迎下载 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L）155 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查
8、结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已填牙有龋记为 03，已填牙无龋记为 04，龋失记为 05，其它原因失牙记为 06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制 生日期年月日家庭住址既往史肝炎肺结核先天
9、性心脏病肾炎风湿病地方病病名其它病名既往疾病诊断日期年月日年级班年级班年级班年级班年级班班级检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日形态生理机能外科内科五官触及正常正常正常学习必备欢迎下载检查日期检查项目血红蛋白年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验预防接种检查结论蛔虫卵医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透正常需复查项目初步诊断主检医生健康检查表中各项检查结果无阳性发现者填写肝脾填写未触及色觉填写正常发现阳性体征者可疑阳性体征形态视力龋齿血红蛋白等项录具体数据形态机能外科内科五官和化验等项均留有空格供需要增加的检查项目填写黑体字为选择学习必备 欢迎下载 学 生 健 康
10、 检 查 表 学校名称：鲁嘎小学 班级：五 专业：建表日期：20XX年 5 月 10 日 学生姓名：张益海 性别：男 民族：彝 出生日期：年 月 日 家庭住址：既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期：年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm）152 体重（kg）33 胸围（cm）56 腰围（cm）50 生理机能 血压（mmHg）脉搏（次分）66 肺活量（mL）外科 脊 柱 正常 睾 丸 内科 心（）肺（）肝 未触及
11、 脾 未触及 五官科 视力 左 5.0 右 5.0 听力 左 正常 右 正常 沙眼（）恒压数 24 龋齿（）（）（）（）色觉 正常 生日期年月日家庭住址既往史肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病病名其它病名既往疾病诊断日期年月日年级班年级班年级班年级班年级班班级检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日形态生理机能外科内科五官触及正常正常正常学习必备欢迎下载检查日期检查项目血红蛋白年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验预防接种检查结论蛔虫卵医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透正常需复查项目初步诊断主检医生健康检查表中各项检查结果无阳性发现者填写肝脾填写未触及色觉填写正
12、常发现阳性体征者可疑阳性体征形态视力龋齿血红蛋白等项录具体数据形态机能外科内科五官和化验等项均留有空格供需要增加的检查项目填写黑体字为选择学习必备 欢迎下载 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L）136 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现
13、者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已填牙有龋记为 03，已填牙无龋记为 04，龋失记为 05，其它原因失牙记为 06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制 生日期年月日家庭住址既往史肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风
14、湿病地方病病名其它病名既往疾病诊断日期年月日年级班年级班年级班年级班年级班班级检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日形态生理机能外科内科五官触及正常正常正常学习必备欢迎下载检查日期检查项目血红蛋白年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验预防接种检查结论蛔虫卵医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透正常需复查项目初步诊断主检医生健康检查表中各项检查结果无阳性发现者填写肝脾填写未触及色觉填写正常发现阳性体征者可疑阳性体征形态视力龋齿血红蛋白等项录具体数据形态机能外科内科五官和化验等项均留有空格供需要增加的检查项目填写黑体字为选择学习必备 欢迎下载 学 生 健 康 检 查 表
15、学校名称：鲁嘎小学 班级：五 专业：建表日期：20XX年 5 月 10 日 学生姓名：黄开云 性别：男 民族：彝 出生日期：年 月 日 家庭住址：既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期：年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm）149 体重（kg）37 胸围（cm）61 腰围（cm）63 生理机能 血压（mmHg）脉搏（次分）66 肺活量（mL）外科 脊 柱 正常 睾 丸 内科 心（）肺（）肝 未触及 脾 未触及
16、五官科 视力 左 5.2 右 5.2 听力 左 正常 右 正常 沙眼（）恒压数 18 龋齿（）（）（）（）色觉 正常 生日期年月日家庭住址既往史肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病病名其它病名既往疾病诊断日期年月日年级班年级班年级班年级班年级班班级检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日形态生理机能外科内科五官触及正常正常正常学习必备欢迎下载检查日期检查项目血红蛋白年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验预防接种检查结论蛔虫卵医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透正常需复查项目初步诊断主检医生健康检查表中各项检查结果无阳性发现者填写肝脾填写未触及色觉填写正常发现阳性体征
17、者可疑阳性体征形态视力龋齿血红蛋白等项录具体数据形态机能外科内科五官和化验等项均留有空格供需要增加的检查项目填写黑体字为选择学习必备 欢迎下载 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L）154 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：
18、肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已填牙有龋记为 03，已填牙无龋记为 04，龋失记为 05，其它原因失牙记为 06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制 生日期年月日家庭住址既往史肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病病名
19、其它病名既往疾病诊断日期年月日年级班年级班年级班年级班年级班班级检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日形态生理机能外科内科五官触及正常正常正常学习必备欢迎下载检查日期检查项目血红蛋白年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验预防接种检查结论蛔虫卵医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透正常需复查项目初步诊断主检医生健康检查表中各项检查结果无阳性发现者填写肝脾填写未触及色觉填写正常发现阳性体征者可疑阳性体征形态视力龋齿血红蛋白等项录具体数据形态机能外科内科五官和化验等项均留有空格供需要增加的检查项目填写黑体字为选择学习必备 欢迎下载 学 生 健 康 检 查 表 学校名称：鲁嘎
20、小学 班级：五 专业：建表日期：20XX年 5 月 10 日 学生姓名：张开云 性别：男 民族：彝 出生日期：年 月 日 家庭住址：既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期：年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm）153 体重（kg）28.5 胸围（cm）59 腰围（cm）48 生理机能 血压（mmHg）脉搏（次分）66 肺活量（mL）外科 脊 柱 正常 睾 丸 内科 心（）肺（）肝 未触及 脾 未触及 五官科 视
21、力 左 5.2 右 5.2 听力 左 正常 右 正常 沙眼（）恒压数 20 龋齿（）（）（）（）色觉 正常 生日期年月日家庭住址既往史肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病病名其它病名既往疾病诊断日期年月日年级班年级班年级班年级班年级班班级检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日形态生理机能外科内科五官触及正常正常正常学习必备欢迎下载检查日期检查项目血红蛋白年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验预防接种检查结论蛔虫卵医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透正常需复查项目初步诊断主检医生健康检查表中各项检查结果无阳性发现者填写肝脾填写未触及色觉填写正常发现阳性体征者可疑阳性
22、体征形态视力龋齿血红蛋白等项录具体数据形态机能外科内科五官和化验等项均留有空格供需要增加的检查项目填写黑体字为选择学习必备 欢迎下载 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L）162 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种 乙肝疫苗 甲肝疫苗 风湿疫苗 百白破疫苗 伤寒疫苗 胸透 检 查 结 论 正常 需复查项目 初步诊断 主检医生签字 注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未
23、触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已填牙有龋记为 03，已填牙无龋记为 04，龋失记为 05，其它原因失牙记为 06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制 生日期年月日家庭住址既往史肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病病名其它病名既
24、往疾病诊断日期年月日年级班年级班年级班年级班年级班班级检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日形态生理机能外科内科五官触及正常正常正常学习必备欢迎下载检查日期检查项目血红蛋白年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验预防接种检查结论蛔虫卵医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透正常需复查项目初步诊断主检医生健康检查表中各项检查结果无阳性发现者填写肝脾填写未触及色觉填写正常发现阳性体征者可疑阳性体征形态视力龋齿血红蛋白等项录具体数据形态机能外科内科五官和化验等项均留有空格供需要增加的检查项目填写黑体字为选择学习必备 欢迎下载 学 生 健 康 检 查 表 学校名称：鲁嘎小学 班级
25、：五 专业：建表日期：20XX年 5 月 10 日 学生姓名：李秀琼 性别：女 民族：彝 出生日期：年 月 日 家庭住址：既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期：年 月 日 班级 检查日期 检查项目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态 身高（cm）141 体重（kg）31 胸围（cm）53 腰围（cm）57 生理机能 血压（mmHg）脉搏（次分）70 肺活量（mL）外科 脊 柱 正常 睾 丸 内科 心（）肺（）肝 未触及 脾 未触及 五官科 视力 左 5.2
- 配套讲稿：
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