产后康复客户健康评估表医学心理学康复医学_高等教育-大学课件.pdf

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1、产后康复客户健康评估表(总 2页）-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One 1 CAL 本页仅作为文档封面，使用请直接删除 产 后 康 复 康 评 估 表 客户姓名：出生年月：会员编号：末次分娩时间：生产方式：顺产口 剖宫产口 胎次 喂养方式：纯母乳口 奶粉口 混合喂养口 孕前体重：KR孕期增重：Kg 产后 42 天体重 Kg 新生儿体重 Kg 新生儿身长 cm 产后月经 已恢复：周期 天经量:（名口中少口）颜色:红色暗红偏黑口 血块：有无口 未恢复 饮食习惯 喜肉食口 喜高脂类食物口 喜偏辣咸食物口 喜甜食口 暴饮暴食口 喜零食口 喜油炸食品口 进食速度快口 吃宵 夜

2、口 喝饮料口 常饮酒口 三餐不定时吃口 睡眠情况 失眠口 易入睡口 多梦口 贪睡口 易惊醒口 节食 是口否口 口服营养保健品 否口是口 运动 经常口少口无 项目：游泳口慢跑球类口步行瑜伽其他 产后身体健康 状况 涨奶口 乳腺炎口 奶水不好口 恶露不尽口 多汗口 尿失禁口 肩周疼痛口 腰酸背痛口 关节疼痛口 耻骨联合分离口 抑郁烦躁口 尿急口 下腹坠胀口 四肢冰冷口 盆底肌松弛 个人病例 外伤口 手术伤静脉曲张口 敏感体质口 化妆品过敏口 心脏口 肺口 肾脏口 肝脏口 胃口 其他口 乳房形态 正常口 小叶增生口 乳腺纤维瘤口 外扩口 下垂口 松弛口 挺实口 丰满口 乳头内陷口 乳晕颜色加深口 副

3、乳口 妊娠纹分布 腰腹部口胸部口 臀部口 腿部口 测量部位 尺寸 备注 康复建议 胃围 责任医师：脐围 腹围 大腿 小腿 手臂 胸围 乳间距 我院坚决维护您的隐私权，该资料仅用于您的产后健康讣划 客户确认签字：康复中心孕期客户健康登记表 姓名:年龄：电话：会员编号：孕周：胎次：预产期：方式顺产口剖宫产口喂养方式纯母乳口奶粉口混合喂养口孕前体重孕期增重产后天体重新生儿体重新生儿身长产后月经已恢复周期天经量名口中少口颜色红色暗红偏黑口血块有无口未恢复喜肉食口喜高脂类食物口喜偏辣咸食物口喜梦口贪睡口饮食习惯睡眠情况胎次吃宵易惊醒口节食运产后身体健康状况个人病例乳房形态妊娠纹分布是口否口口服营养保健品

4、否口是口项目游泳口慢跑球类口步行瑜伽其他经常口少口无涨奶口乳腺炎口奶水不好口恶露不尽口多汗弛外伤口手术伤静脉曲张口心脏口肺口肾脏口敏感体质口化妆品过敏口肝脏口胃口其他口松弛口康复建议责任医师正常口小叶增生口乳腺纤维瘤口外扩口下垂口挺实口丰满口乳头内陷口乳晕颜色加深口副乳口腰腹部口胸部口臀部口妊娠期特殊情况:前置胎盘口 低置胎盘口 经常感冒口 高血压口 糖尿病口 贫血口 体重超标口 腿部抽筋口 先兆性流产口 孕期体重 _Kg 现在体重一 Kg 超重 Kg 身体状况：下肢浮肿口 静脉曲张口 四肢无力 孕吐口 疲倦口 记忆力减退口 头痛失眠口 睡眠不佳口 注意力减退 头疼头晕 脖子僵硬口 颈肩酸胀口

5、 四肢冰冷口 肌肉酸痛口 关节疼痛口 皮肤干燥口 暗沉无光口 面部肿胀口 出现妊娠斑口 皮肤松弛 出现妊娠纹口 乳头凹陷口 乳头扁平口 乳房胀痛口 乳腺增生口 其他不适 _ 期望分娩方式：顺产口 剖宫产口 情绪状态：焦虑口 抑郁口 其他情绪感受 _ 产前顾问建议:理疗师建议:客户确认签字:方式顺产口剖宫产口喂养方式纯母乳口奶粉口混合喂养口孕前体重孕期增重产后天体重新生儿体重新生儿身长产后月经已恢复周期天经量名口中少口颜色红色暗红偏黑口血块有无口未恢复喜肉食口喜高脂类食物口喜偏辣咸食物口喜梦口贪睡口饮食习惯睡眠情况胎次吃宵易惊醒口节食运产后身体健康状况个人病例乳房形态妊娠纹分布是口否口口服营养保健品否口是口项目游泳口慢跑球类口步行瑜伽其他经常口少口无涨奶口乳腺炎口奶水不好口恶露不尽口多汗弛外伤口手术伤静脉曲张口心脏口肺口肾脏口敏感体质口化妆品过敏口肝脏口胃口其他口松弛口康复建议责任医师正常口小叶增生口乳腺纤维瘤口外扩口下垂口挺实口丰满口乳头内陷口乳晕颜色加深口副乳口腰腹部口胸部口臀部口