工伤索赔申请书(最新9篇).docx
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1、工伤索赔申请书(最新9篇)在市场经济发展迅速的今天,申请书应用范围广泛,请注意不同种类的申请书有着不同的格式。那么写申请书真的很难吗?下面是一秘范文整理的9篇工伤索赔申请书,如果对您有一些参考与帮助,请分享给最好的朋友。工伤赔偿申请书 篇一 申请人:赵xx,男,xx岁,)(住开封县袁坊乡张吴寨村5组。 委托代理人:王xx,河南辽源律师事务所律师。 被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。 法定代表人:吴xx,公司经理。 公司地址:开封市三里堡90号。 申请请求: 1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元,伙食补助费xx元,交通费xx元,停工留薪期间工资xx元,护理费xx元,后续治疗费xx元,以
2、上共计:xx元。 2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。 事实与理由:被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工,xxx8年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。 申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。 从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。 此致 开封市劳动仲裁委员会
3、 申请人:赵xx xxx8年9月24日 工伤索赔申请书 篇二 协议人(以下简称甲方):xxxxx厂 协议人(以下简称乙方):xxx 乙方于_年被甲方聘为该厂工人。_年_月_日_,乙方在工作时,不慎 受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗 日,并支付了全部医疗费用。_年_月_日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据工伤保险条例,经协商达成协议如下: 一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 元整(¥: 元); 二、乙方领取上述各项费用
4、后,双方劳动关系立刻解除; 三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、本协议一式两份,双方各持一份,自双方签章之日起生效。 甲方:乙方: _年_月_日 _年_月_日 工伤索赔申请书范文 篇三 20xx年4月3日,陈某之妻杨某向区人力资源和社会保障局申请工伤认定。20xx年6月1日,该区人社局作出认定工伤决定书,认定陈某的事故“视同工伤”。 某建设工程有限公司诉至法院,称根据死亡医学证明、派出所询问笔录,陈某去世时间为早上7点左右。而公司员工上班时间是早上9点,因此,陈某去世时不属于工作时间,也不属于为工作做准备的时
5、间,故不属于法律规定的视同工伤情形,请求撤销认定工伤决定书。 某区人力资源和社会保障局辩称,经调查核实,陈某发病时间与建筑施工企业日常实际工作时间吻合,符合工伤保险条例第十五条第一款第(一)项关于在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的,属于工伤认定范围的规定。 一审法院判决驳回某建设工程有限公司的诉讼请求后,该公司上诉至北京市第二中级人民法院。 北京二中院审理认为,依据工伤保险条例的规定,职工在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,视同工伤。职工或者其近亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任。据此,20xx年8月
6、19日,北京二中院终审驳回该公司上诉,维持一审法院判决。 法官说法 本案中,现有证据可以证明“陈某与某建设工程有限公司存在劳动关系,在该公司工地担任安全员,20xx年8月12日,陈某在公司工地内突发疾病,于当日死亡”的事实,某建设工程有限公司认为陈某所受伤害并非工伤,但其所提供的证据并不能支持该主张,且陈某不存在不得认定为工伤或者视同工伤的法定情形。某区人力资源和社会保障局所作认定工伤决定书,事实认定清楚,适用法律正确,程序合法,依法应予以支持。 工伤保险索赔申请书 篇四 申请人: 事故当事人: 事故发生经过: 20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深
7、孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在45米左右)将腿砸伤。 此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:左胫腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折,左内踝开放性骨折创伤性休克头部开放性外伤左肺挫伤肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。 根据工伤保险条例的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。 此致 敬礼! xx 20xx年x月x
8、日 工伤赔偿申请书 篇五 一、20xx工伤赔偿申请书 申请人:王XX,男,1980年5月11出生,汉族,XX市XX区XX公司职工,住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号,电话:XXXXXXXXX 被申请人:XX市XXXXXX有限责任公司 地址:XX市XX区XXX街道XXX号 法定代表人:李XX 职务:董事长 电话:XXXXXXXX 邮编:1000XX 申请事项和理由: 申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结,下达了XXXXXX法民初字第XXX号民事判决书,并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市XXXXXX
9、有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据中华人民共和国民事诉讼法第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。 此致 XX市XX区人民法院 申请人:王XX XXXX年XX月XX日 附件:XX人民法院民事判决书1份 二、一到四级工伤赔偿是多少 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残
10、的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇: (1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资; (2)从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额; (3)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足
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