麻醉手术中血流动力学监测重点.docx

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1、麻醉手术中血流动力学监测重点循环系统的监测可通过心电图获得心脏节律的信息，通 过循环状态的判断来间接了解心排量及回心血量监测，也可 能直接血管内测压，测定心排量。间接了解心排量及循环血 量的指标有： 外周脉搏；动脉血氧饱合度； 外周 灌注； 尿量； 动脉血压。III(-)无创测压1.袖带法注意事项：(1)袖套宽度要适当，太窄或包裹太松，压力 读数偏高；袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应为上 臂周径的1/2,约1214cm,小儿袖套宽度需覆盖上臂长度 2/3； (2)绑袖带的肢体部位及体位可影响测定值；(3)袖带放 气速度应适当(2ml/s)。不同年龄段应选袖带宽度见表28-3表28-2年龄

2、和袖带宽度1岁以I448成人下 岁 岁袖带宽度46812(cm)2.无创测压仪测压(non-invasive blood pressure, NIBP)：优点：(1)操作简便；(2)重复性好，为无创性；(3)可定 治疗。四、心肌氧平衡指标(-)测量方法1.心率与收缩压的乘积(RPP)： RPP=SBPXHR,正常值 12000提示心肌缺 血，15000可能发生心绞痛；2,三联指数(TI)： TI = RPPXPAWP 正常值 15000；3 .张力时间指数(TTI)：为心率和主动脉收缩压曲线以下 部分面积的乘积，与MVCh有密切关系；4 .心 内 膜活力 比 值 (EVR) ：EVR=DPTI

3、/TTI 二(DBP-PAWP) X Td/SBP X TS式中Td为舒张时间，Ts为收缩时间，正常值1。若 EVP8mmHg),发生心源 性肺水肿的可能性小；48mmHg,则可能性明显增加；V 3mmHg不可避免发生心源性肺水肿。左心衰竭时COP与 PAWP的阶差可呈负值。3 .休克、严重创伤、心力衰竭和呼吸衰竭；4 .心脏大血管手术；5 .控制性降压术；6 .指导心血管治疗。（二）插管途径可经颈内静脉、肘前静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺， 其中右颈内静脉为最佳途径，导管须右颈内静脉直达右心 房，从穿刺点至右心房的距离最短，操作方法易掌握，并发 症少。（三）操作技术1 .常规消毒铺巾，测试气囊

4、有否漏气，所有导管用肝素生 理盐水冲洗；2 .颈内静脉穿刺如前所述。导引钢丝插入后，将85号导 管鞘套在静脉扩张器外，在皮肤进针处用尖刀挑开，皮下用 蚊式钳轻轻扩张，然后通过导引钢丝插入静脉扩张器和导管 鞘。待入静脉后，拔出导引钢丝，从静脉扩张器尾端可抽到 回血。接着将导管鞘沿静脉扩张器插入静脉，拔除静脉扩张 器，装上旁路输液管，同时可以从此通路回抽静脉血。3 . F7漂浮导管装上保护外套，助手以手持漂浮导管远端, 将漂浮导管插入颈内静脉。导管插入右心房。导管一端通过 压力换能器与监测仪相接，在示波仪上可显示PAP波形和 压力数值。此时可将气囊部分充气，以利导管向前推进。4 .导管通过三尖瓣进

5、入右心室后，压力突然升高，下降支又迅速回到零点，出现平方根形RVP波形。将气囊完全充 气，F7导管充气1.21.5ml, F6充气0.60.7mL 导管 充气后即可减少导管尖端对右心室壁刺激而发生室性期前 收缩，又使导管容易向肺动脉推进。若导管进入右心室15cm 而未见RVP波形和压力下降支，舒张压明显上升，应将气囊 放气，导管退出1015cm,直至显示，典型RVP波形后， 再充气向前插入。5 .当导管通过肺动脉瓣进入肺动脉即出现PVP波形，将 导管向前插入，压力波的上升支与下降支无明显差别，此时 将气囊排气，示波仪上显示PAWP波形，若再次气带充气而 又呈上升支和下降支无明显差别的波形即PA

6、WP波形。导管 最佳嵌入部位应在左心房肺动脉第一分支。见图28-2。28-2 a-I28-2 b图28-2漂浮导管径路相应压力波形演变6 .经贵要静脉切开插入漂浮导管者，当导管通过腋下处 时，若遇到阻力，可使上臂外展减少成角，必要时可在腋窝 摸着进入腋静脉的导管，帮助导管进锁骨下静脉，则极易进 入右心房。并发症防治1 .心律失常：导管插入心房后宜将气囊充气覆盖导管尖 端，同时插管中遇到阻力时切勿用力。插管时，加强心电图 监测，并备好治疗心律失常用药；2 .气囊破裂：应注意检查和保护气囊，导管储藏室温不应 25O插管前应先作充气试验；充气容量应V 15ml,并注 意缓慢充气。若疑气囊破裂，即应将

7、注入气囊的气体抽出， 同时拔除导管，有分流的病人宜用C02充气；3 .血栓形成和栓塞：有栓塞史和休克高凝状态病人需使用 抗凝治疗；4 .肺栓塞：多见于导管插入较深，位于肺小动脉分支内， 气囊过度膨胀和长期嵌楔，血管收缩时气囊受压及导管周围 血栓形成。应持续观察肺动脉压力及其波形，充气不可 1.5mlo必要时作X线摄片；5 .肺出血和肺动脉破裂：多见于肺动脉高压病人。这种病 人常见较大的V波，预防的方法是不要过度充气，测量 PAWP的时间应尽量缩短；6 .导管扭曲：打结或损伤心内结构和导管折断，导管扭曲 时退出或调换，退管困难时可注入冷生理盐水10mL打结的 可于X线透视下，放松气囊后退出，有时可在导管内插入细 钢丝，解除打结后再退出。若不能解除，可将打结拉紧后， 轻轻拉出。在气囊充气状态下，易损伤心内结构，气囊必须 放气后才退管。导管折断较罕见。插管前应检查导管的质量。7 .感染：严格遵守无菌原则，加强导管护理，全身抗生素