破土作业许可证.docx

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破土作业许可证许可证编号施工单位建设单位施工地点电源接入点电压作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1电力电缆已确定，保护措施已落实2电信电缆已确定，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安监部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明：A普通灯；B防焊灯11作业人员必须佩带防护器具补充措施：危害识别：安全主任审批意见年 月 日安全生产领导小组组长审批意见年 月 日完工验收：年 月 日 时分安全主任或安全生产领导小组组长确认签名：年 月 日注：此证保存期为二年。