工伤赔偿私了协议书范本（3篇）.docx

《工伤赔偿私了协议书范本（3篇）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤赔偿私了协议书范本（3篇）.docx（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、工伤赔偿私了协议书范本甲方：乙方：鉴于甲方于 年 月 日在 工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及 地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结 果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是 的精神，平等协商、互谅互让，依据工伤保险条例，达成协议如 下：一、赔偿金额1、甲、乙双方一致确认，乙方于 年 月日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币元，乙方还已 支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿 款元。2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方 再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补 偿

2、金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、 停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复 发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币 元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。二、付款期限本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币年 月 日前付人民币余款人民币于 年月 日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：.0三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系 解除。四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权 利；六、本协议签订后双方再无任

3、何纠葛，甲方不得再以任何理由追 究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、 诉讼的权利。七、违约责任1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有 权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当 向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯 费、误工费（每天 元）、公证费、律师费。八、以上条款双方均自愿遵守。九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰 份，双方各执壹份。甲方签字：乙方签字：日期：日期： 工伤赔偿私了协议书范本（二）甲方（用人单位）：乙方（工人）：乙方于 年 月 日

4、在 区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往 医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲 乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议:1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它 应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由 甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述 期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、 一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下 合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写：元整），由甲方在协议双方签字

5、时一次性付完。3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足 可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用 的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺 不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何 费用或承担任何责任。5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字 后即发生法律效力。6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全 面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现 任何问题均与甲方无关。甲方（负责人）签字：日期：乙方签字：日期：工伤赔偿私了协议书范本（

6、三）甲方：乙方：公司名：住所地为 路 号，法定代表人：甲方于 年 月 日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶 碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果 均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、 诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：一、赔偿金额1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲 方医疗费 元、看望费 元、人情费 元、工资yc 2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费 元，拍片费 元，并由乙方支付。

7、3、在本协议第一条第1、2项（共计：元）确认各项费用 的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金： 一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、 停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币 元整（大写：整）二、付款期限在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系 解除。四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权 利。六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙 方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：1、要求

8、乙方为其办理社会保险的权利；2、依照社会保险而享有各项权益的权利。七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一 切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承 担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法 律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动 关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双 方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。九、违约责任因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方 支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、 误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式 两份，甲、乙双方各持一份。甲方:乙方:年 月 日 年 月 日