原发性脊柱侧弯康复临床路径执行表单.docx

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1、原发性脊柱侧弯康复临床路径执行表单适用对象：第一诊断为原发性脊柱侧弯(ICD-10： M41. 1 ) 患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日住-14天时间住院第1天住院第2天住院第3天诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与初期康 复评定 上级医师查房 继续进行相关检 查 根据化验和相关 检查结果，排除康 复治疗禁忌症 必要时请相关科 室会诊 根据病史、体检、平片、 CT/MRI等，确定治疗方案 根据患者情况，行物理因 子治疗 完成上级医师查房记录等 病历书写 签署康复治疗知情同意 书、自费项目协议书等 向患者及家属交

2、待病情及 康复治疗方案重 点 医 嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便 常规 肝肾功能、电解质、血 糖 心电图 骨科X线检查：站立位 脊柱全长正侧位像、卧 位左右弯曲像、骨盆正 位像畸形部位脊柱CT扫描+ 三维重建、脊髓造影及 造影后CT检查、神经电 生理检查、肺功能、超 声心动(根据患者情况 选择)长期医嘱： 康复医学科护理 常规 二级护理 饮食 患者既往基础用 药 物理因子治疗 运动疗法临时医嘱： 请相关科室会诊 请矫形器工程师 会诊长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 物理因子治疗 运动疗法临时医嘱

3、： 根据患者病情，制作或不 制作矫形器护理 工作介绍病房环境、设施和设备口体位摆放口入院宣教及护理评定 宣教 观察病情变化 心理和生活护理 宣教 正确执行医嘱 观察治疗后反应变异无口有，原因：口无有，原因：无口有，原因：护士签名医师 签名时间住院第4-8天住院第97 3天 （出院前日）住院第10T4天 （出院日）诊 疗 工 作 上级医师查房与中期 康复评定 完成病程 注意疼痛及神经功能 变化 向患者及家属交代病 情及注意事项 上级医师查房，末期康 复评定明确是否出院 完成出院记录、病案首 页、出院证明书等 指导出院后康复训练方 法，向患者交代出院后 的注意事项，如：日常 生活中注意保护腰椎，

4、避免引发腰痛复发的因 素，返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时 的处理等 如果患者不能出院，在 “病程记录”中说明原因 和继续治疗的方案口再次向患者及家属介 绍出院后注意事项， 出院后治疗及家庭 保健口患者办理出院手续， 出院重 点 医 嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 既往基础用药 物理因子治疗 运动疗法 矫形器应用临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱：口康复医学科护理常规口二级护理口基础疾病用药口依据病情下达出院医嘱： 出院医嘱 明日出院 2周后门诊复查 如后不适，随时来诊出院医嘱：口通知出院 依据病情给予出 院带药及出院康复 指导（家庭运动疗 法、矫形器佩戴、矫 形体操）护理 工作 正确执行医嘱 随时观察患者病情变 化 心理与生活护理指导患者办理出院手续出院康复指导口出院家庭护理指导 口康复护理指导 口告知复诊时间和地点变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师 签名