平江县城乡居民基本殡葬服务费用保障申请表.docx
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平江县城乡居民基本殡葬服务费用保障申请表编号:基本情况逝者情况姓名性别年龄身份 证号 码死亡 时间户籍 所在地现住址死亡证明1、死亡医学证明书 其它法律规定的有效证明2、非正常死亡的，须出具：口尸体处理通知 口企业职工伤亡事 故死亡证明确认证明书其它法律规定的有效证明免费条件口农村“五保”对象 口城镇“三无”对象 口城乡低保对象 其他_申请人情况姓名性别年龄身份证 号码与逝者 关系户籍 所在地住址与电话本人承诺，所提供的情况及各项资料属实，遗体火化后骨灰不乱埋乱葬，县城区村 （居）民不违规治丧。申请人签名：申请日期：年 月 日申请减 免的项 目及金 额（元）遗体接运遗体存放遗体火化普通骨灰盒普通卫生纸棺合计村（居） 委会监 管乱埋 乱葬、 违规治 丧核实 意见（盖章）年 月 日民政局 殡葬管 理所审 批意见（盖章）年 月 日人减目额字 请对项金签 申核免及后（签字）年 月日注：1、申请免费的内容及金额在结算殡葬费用时由县殡葬管理所（殡仪馆）按实际发生的减免费用填写，并同申请人核对签字后有效；2、有关证明材料复印 件附后。
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