序号编码第十二届“挑战杯”新乡医学院大学生课外学术科技作品竞赛作品申报书.docx

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1、序号:编码:第十二届“挑战杯”新乡医学院大学生课外学术科技作品竞赛作品申报书作品名称：院（系）名称：个人申报者姓名（集体名称）：类别： 自然科学类学术论文 哲学社会科学类社会调查报告和学术论文 科技制作或小发明创造请提供对 于理解、审查、 评价所申报作 品，具有参考 价值的现有对 比数据及作品 中资料来源的 检索目录调查方式口走访口问卷口现场采访 人员介绍个人交谈口亲临实践口会议图片、照片书报刊物统计报表 口影视资料口文件口集体组织 口自发口其它主要调查单位 及调查数量省（市）县（区）乡（镇）村（街）单位邮编姓名电话调查单位个人次B3.申报作品情况（科技制作或小发明创造）说明：1.必须由申报者

2、本人填写；2 .本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结 构图、外观图（照片），也可附鉴定证书和应用证书；3 .作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。作品全称（）A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等）B.信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）C.数 理（包括数学、物理、地球与空间科学等）D.生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、 卫生、食品等）E.能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、 生态、环保等）作品设计、 发明的目的和 基本思路创新点、技术关键和主 要技术指标作品的科 学性先进性 （必须说明与 现有技术相 比、该作品是

3、 否具有突出的 实质性技术特 点和显著进 步。请提供技 术性分析说明 和参考文献资 料）作品在何时、 何地、何种机 构举行的评 审、鉴定、评 比、展示等活 动中获奖及鉴 定结果作品所处（阶段技术转让方式）A实验室阶段B中试阶段C生产阶段D （自填）作品可展示的形式口实物、产品 口模型 口图纸 口磁盘口现场演示 口图片 口录像 口样品使用说明及该作品的技 术特点和优 势，提供该作 品的适应范围 及推广前景的 技术性说明及 市场分析和经 济效益预测专利申报情 况口提出专利申报申报号申报日期年 月 日已获专利权批准批准号批准日期年 月 日口未提出专利申请说明:C.当前国内外同类课题研究水平概述1.申

4、报者可根据作品类别和情况填写;2.填写此栏有助于评审。D.推荐者情况及对作品的说明说明：1.由推荐者本人填写;2 .推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关 领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；3 .推荐者填写此部分，即视为同意推荐；4 .推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。推 荐 者 情 况姓名性别年龄职称工作单位通讯地址邮编单位电话住宅电话手机推荐者所在单位签章（签章） 年 月 日请对申报 者申报情况的 真实性作出阐 述请对作品 的意义、技术水 平、适用范围及 推广前景作出 您的评价其它说明推 荐 者 情 况姓名性别年龄职称工作单位通讯地址邮编单位

5、电话住宅电话手机推荐者所在 单位签章（签章）年 月 日请对申报 者申报情况的 真实性作出阐 述请对作品 的意义、技术水 平、适用范围及 推广前景作出 您的评价其它说明E.学校评审委员会评审意见预审意见评委（签名）:负责人（签名）:年 月 日评委（签名）:负责人（签名）:F.学术论文、社会调查报告（附件）打印或粘贴处G.科技发明制作类作品说明（附件）打印或粘贴处1、申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。2、申报者在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填写 A1或A2表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学类社会调 查报告和学术论文、科技制作或小发明创造）分别填写Bl

6、、B2或B3表。 所有申报者可根据情况填写C表。3、表内项目填写时一律打印或用黑色水笔填写（字迹端正），此申报 书可复制。4、序号和编码由新乡医学院第十二届“挑战杯”大学生课外学术科技 作品竞赛组委会填写。5、学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是外文, 请附中文本），请以4号仿宋体打印在A4纸上，附于申报书后；学术论文 及有关材料在8000字以内，社会调查报告在15000字以内。6、科技发明制作类作品要有1000字以内的作品说明，并附相关的研 究报告、图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）、鉴定证书 和应用证书等，打印或粘贴到申报书后。7、各院（系）通过初评的作品申

7、报书各一式一份由各院（系）按类别 汇总后统一在规定时间内报送新乡医学院第十二届“挑战杯”竞赛指导委 员会办公室（校团委办公室），同时报送电子版。Al.申报者情况（个人项目）说明：1.必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；2.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。姓名性别出生年月申 报 者 情 况学校专业现学历年级学制年入学时间作品全称毕业论文题 目通讯地址邮政编码办公电话常住地 通讯地址邮政编码手 机合 作 者 情 况姓名性别年龄学历所在单位资 格 认 定院（系） 学籍管理 部门意见是否为我校正式注册的全日制在校生（含

8、专科生、本科生 和研究生）。口是口否若是，其学号为：（部门盖章）年 月 日院（系） 负责人或 导师意见本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。是口否负责人签名：年 月 日A2申报者情况（集体项目）说明：1.必须由申报者本人按要求填写；2.申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列;3.本表中的学籍管理部门签章视为申报者情况的确认。姓名性别出生年月申 报 者 情 况学校专业现学历年级学制年入学时间作品全称毕业论文题 目通讯地址邮政编码办公电话常住地 通讯地址邮政编码手 机其 他 作 者 情 况姓名性别年龄学历所在单位资 格 认 定院（系） 学籍管理 部门意见以上作者是否为我校正

9、式注册的全日制在校生（含专科 生、本科生和研究生）。口是口否（部门签章）年 月 日院（系） 负责人或 导师意见作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。1是否负责人签名：年 月 日Bl.申报作品情况（自然科学类学术论文）说明：1.必须由申报者本人填写；2.作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写;作品全称作品分类（）A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、 工程、交通、建筑等）B.信息技术 （包括计算机、电信、通讯、电子等）C.数 理 （包括数学、物理、地球与空间科学等）D.生命科学 （包括生物、农学、药学、医学、健康、 卫生、食品等）E.能源化工 （包括能源、材料、石油、

10、化学、化工、 生态、环保等）作品撰写 的目的和基本 思路作品的科 学性、先进性 及独特之处作品的实 际应用价值和 现实意义学 术 论 文 文 摘作品在何 时、何地、何 种机构举行的 会议上或报刊 上发表及所获 奖励鉴定结果请提供对 于理解、审查、 评价所申报作 品具有参考价 值的现有技术 及技术文献的 检索目录申报材料清单（申报论文一 篇，相关资料 名称及数量）B2.申报作品情况（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文）说明：必须由申报者本人填写；作品全称作品所属A哲学B经济C社会D法律E教育F管理作品撰写 的目的和基本 思路作品的科 学性、先进性 及独特之处作品的实际应 用价值和现实 指导意义作品摘要作品在何 时、何地、何 种机构举行的 会议或报刊上 发表登载、所 获奖励及评定 结果