模版1工伤认定申请表.docx

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1、工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:填表日期:职工姓名性别出生日期身份证号联系电话家庭住址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或 工作岗位参加工作 时间事故时间、地 点及主要原因诊断时间伤情诊断受伤害部位职业病名称接触职业病 危害岗位接触职业病 危害时间受伤害 经过 简述 （可附页）受伤害 经过 简述 （可附页）申请事项:申请人签字：年 月 日用人单位意见:经办人签字：（公章）年 月 日社会 保险 行政 部门 受理 意见（公章）年 月 日备注:填表说明1 .用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2 .申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公 章。3

2、 .受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4 .诊断时间一栏，职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡 的按初诊时间填写。5 .受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点、当时所从事 的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度，职业病患者应写明在何 单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。6 .申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份 证；医疗机构出具的职工受伤害的诊断证明书，或者依法承担职业病 诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动（聘用）合同 或者其他存在劳动（人事）关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别

3、提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外 伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不 明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道 交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者 其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内 经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的, 提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）

4、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的, 提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7 .申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出 工伤认定申请并签字。8 .用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属 实，经办人签字并加盖单位公章。工伤事故申报公示情况反馈表伤（亡）职工姓名性别年龄工种事故发生地 点事故发生时 间事故发生 简要经过公示地点公示时间公示结果单位意见法定代表人签字：年月.日（单位盖章）填写说明：1、“公示地点”应为事故发生地或死亡职工生前主要工作场所；2、公示时间应不少于5天；3、公示表应当写明持异议者可直接拨打单位纪检监察部门电话

5、或市人力资源和 社会保障局工伤和失业保险科电话（）；4、“公示结果”应为“无异议”、“有异议”两种，公示结果有异议的应当按 要求由单位纪检监察部门进行调查核实并出具报告；5、单位意见应为“事故情况属实”或“事故情况不属实”。证人证言证人基本 情况姓名身份证号码与受伤职工 关系电话或手机（有效号码）性别工作单位（项目）名称工种工作单位（项目）地址受伤职工 工作情况发生事故详 细时间事故地点工种工作单位（项目）名称工作班次工作单位（项目）地址职工受伤 经过诚信保证本人保证所做证明真实无误。如有虚假，本人愿承担由此引起的一切后 果和法律责任。 签名：（手印）日期：年 月曰填表说明：1 . “工作班次

6、”应为事故发生时，证人、受伤职工所处工作班次；2 .证人身份证复印件附后；3 .在“职工受伤经过栏，证人本人用蓝或黑墨水钢笔填写（可加附页），要写 清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因、伤害部位及当时的表现， 证人本人必须签字、按手印及签字日期（原件）；拟定工亡职工公示情况反馈表亡者姓名性别年龄工种事故发生地 点事故发生时 间公示地点公利恫公示结果单位意见法定代表人签字：年 月 日(单位盖章).填写说明：1、“公示地点”应为事故发生地或死亡职工生前主要工作场所；2、公示时间应不少于5天；3、公示表应当写明持异议者可直接拨打单位纪检监察部门电话或市人力资源和 社会保障局工伤和失业保险科电话()；4、“公示结果”应为“无异议”、“有异议”两种，公示结果有异议的应当按 要求由单位纪检监察部门进行调查核实并出具报告；5、单位意见应为“事故情况属实”或“事故情况不属实”。拟认定工亡职工近亲属信息情况表序号与拟 认定 工亡 职工 关系姓名身份证号码现详细住址手机号 码备注近亲属只填民法典规定的第一顺序继承人即：配偶、父母、子女相关信息。