河南农业大学校外实践教学基地建设项目申报书.docx

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1、河南农业大学校外实践教学基地建设项目申报书基地名称：申报学院：（盖章）参与单位：（盖章）依托单位：（盖章）所属行业：基地负责人（学院）：基地负责人（企事业单位）：填报日期：河南农业大学制填写要求1 .申报书填写内容必须实事求是，表达准确严谨。填报内容不得 有空缺项，如无内容应填“无”。2 .申报书以Word文档格式填写；表格空间不足的，可以扩展或另 加附页。3 .用A4纸双面打印，左侧装订。一、基地基本情况基地名称基地依托单位依托单位地址基地建立时间是否签订正式的 合作协议协议签 订时间协议合作 年限基地依托单位基 本情况法人代表单位性质注册资金主管单位联系人主营业务联系人 电话（手 机）联系

2、人所在 部门及职务企业高级职 称以上人数企业中级职称 以上人数（含高 级职称）基地指导教师队伍总数（人）企事业单位学院合计其中：高级职称教师数（人）中级职称教师数（人）初级职称教师数（人）具有工程师职称的教师（人）具有技师职称的教师（人）具有高级工职称的教师（人）基地面向 专业数涉及的主要 专业基地涉及国家级一流专业基地涉及省级一流专业基地近三年接纳学生实践的人数基地近三年年均为社会培训人次基地负责人情况学院姓名性别出生年月单位 职务专业技术职称通讯 地址邮编电子 邮箱移动电话主要 职责教学 科研 工作 经历教学 科研 主要 成果企 事 业 单 位姓名性别出生年月单位 职务专业技术职称通讯 地

3、址邮编电子 邮箱移动电话主要 职责主要 工作 经历二、基地状况1 .基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）：2 .学院简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况）：3 .学院与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）：三、基地建设方案（一）建设思路1.建设目标与思路：2.建设内容（包括实践专业、实践形式、实践内容及实践课程等）：3.实施计划及安排：（二） 组 织 管 理1.组织管理体系框架、双方职责和任务：2.管理办法：3.运行机制：（三） 师 资 建 设1.基地依托单位师资队伍建设：2.学院师资队伍建设：（四） 条 件 建 设1.实践条件建设：2.联合制定的实践阶段培养方案：3.保障条件建设（双方经费投入、管理办法、教学质量保障）（五） 预期 成果1.预期成果：2.学生预期受益情况：3.校内外共享及示范辐射作用：四、基地指导教师名单序 号姓名出生 年月学历学位专业技术职务承担任务学院/ 企业五、审核意见1 .实践基地负责人审核意见经审核，表格所填内容属实，本人对所填内容负责。基地学院负责人签名：日期：基地企事业单位负责人签名：日期：2 .学院审核意见负责人签名：（公章）日期:3 .合作单位审核意见负责人签名：（公章）日期:4 .学校审核意见负责人签名：（公章）日期: