流行病学个案调查表.docx

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1、流行病学个案调查表编码 （编码规则附后）1 .一般情况1.1 姓名：（14岁以下同时填写家长姓名）1.2 性别:男女1.3 民族：汉族其他1.4 出生日期： 年 月日（若无详细日期.填写实足年龄岁）1.5 |RIk：幼托儿童散居儿童学生教师（5）保育员/保姆（6）餐饮食品业公共 场所服务业 商业服务（9）旅游服务业（10）医务人员（11）干部职员（12）工人（13）民工 （14浓民（15）林业（16）采茶 （17）牧民（18）狩猎（19）销售/加工野生动物（20）离退人 员（21）家务待业（22）不详（23）其他1.6 现住址:省 市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村 （居委会）组（门牌）

2、1.7 联系电话：联系人：与患者关系：1.8 身份证号：2 .发病情况2.1 发病时间：年 月 日2.2 就诊情况宿主动物调查登记表编号采集地点类型采釉点采集时间宿主动物名称雌/雄种属类型求注：1、标本类型：脑（N）、肺（F）、肝（G）、脾（P）、心（X）、肾（S）或血清（B）等；宿主动物：鼠（S）、羊（Y）、牛（N）、猪（Z）、犬（Q）、鸡（J）、鸭（D）、鹅（E）,其它请自行拟定，但需在表中注明。2、采集地点：注明居民区田野山林草原河堤其它：（请注明）；3、编码规则：编号，年份后两位+县区编码（两位字母）+宿主动物代码（一位字母）+标本类型代码（一位字母）+动物序号（两位数字）”；县区编码

3、为县区名称的首字母，如赣榆，县区编码为GY；动物序号按流水号进行排序编号;4、编码注意事项：同一份标本的编号相同。例如:编号为11GYSB11的血清标本分装为两份,两份标本保存管上的编号均为HGYSBllo送检单位:送检人:送检日期:媒介生物标本采集登记表编号$媒介生物名称 #捕获日期时间捕也点种类检查宿主动物数量（只）检获婢数（只）(%)注：#媒介生物：螂（P）、螭（M）、蚤（Z）和虱（S）$编号：规则同宿主动物调查表，但前面需加上表示媒介生物的一个字母*来源：请注明清楚，如采用鼠类/宿主动物体表采集法获得的蚂 此鼠类/宿主动物的 血清编号为 12GYSB11/12GYNB11,在表中应注明

4、：鼠12GYSB11/牛12GYNB11；如采用布旗法拖蟀，在表中应注明拖 蟀的具体地点。送检单位:送检人:送检日期:媒介生物标本的采集与保存一、动物体表寄生虫穗1 .小型动物体表寄生虫采集：将采过血后，以乙醛杀死寄生虫的鼠、刺猬、野兔、野 鸡等小型动物置于干净的白瓷盘中，仔细搜寻动物体表，以镜子拾取体表附着寄生虫，特 别要注意动物耳部、肛门等处;然后用洗手刷或篦子梳刷动物体毛,以获得更多的婢、蛾、 蚤、虱等寄生虫。做到每个动物体表的蛇类、蚤类、螭类、虱类按类别分别装管，直接冻 存，带回实验室，鉴定种类后再进行后续试验。记录所检查动物数，检获每类体表寄生虫数，计算染婢率（单位：只/动物），染婢

5、率 =检获的婢数/检查的动物数。2 .大型动物体表寄生虫采集：在调查区域内，搜索农村居民家庭中放养牛、羊、猪、 狗、猫、鸡、鸭、鹅等家禽家畜，重点检查动物体头部、眼周围、颈部、腋部等部位，以 镜子直接采取体表的婢、蚤、螭、虱等，置于有盖螺口管中，做好柿咙记录。注意记录所检查大型动物数及检获的鳏体表寄生虫数。计算染婢率。二、游离蟀生物密度调查和球1 .婢的采集：选用布旗法，通常在日出前后（68时）,用1平方米白绒布，对边 各缝成筒状,当中贯以木杆,在一边木杆的两端系一线绳。拖螂寸,手持旗杆伸向一侧面， 使布旗平铺于草丛、蕨类植物或小灌木等植物上，缓步前行，拖行一定距离后将附于布旗 上的婢类拣入有

6、盖螺口管，做好标记记录。也可在畜舍地面和墙缝内搜索蚂 如牛舍墙边或墙缝中，可找到璃眼蝶 鸡窝巢内栖 架上，可找到软婢。2 .婢密度消长调查：布旗法；每月调查时间、地点相对固定；每月调查1次，相邻 2次的调查间隔应为1个月；每次调查拖蟀时间合计至少需3小时以上，对调查的婢经种类鉴定及计数后，计算婢密度，单位：只/布旗小时。蟀密度.捕获婢数3 一布旗数X采集时间（h）三、媒介生物调查注意事项采集动物体表寄生虫及婢等媒介生物时，应做好个人防护工作，穿着长衣长裤，扎紧 袖口、裤口和领口；身体暴露的地方、裤口、袖口和领口部分可喷涂驱避剂，如市售以避 蚊胺等为有效成分的驱蚊花露水等；工作间隙、休息及离开调

7、查区域时，要及时搜查衣服 或身体上附着寄生虫，特别要注意检查头皮、腋窝及腹股沟等部位，并及时移除；如已被 叮咬，及时用碘酒或酒精消毒叮刺部位。婢防治知识宣传要点一、婢的特点婢在分类上属于节肢动物门蛛形纲蝉螭目婢总科，婢总科又分为硬螂斗及软蝴。俗 称壁虱、扁虱、草爬子、犬豆子、U却子等，通常寄生在鼠类、家畜等体表。一般呈红褐 色或灰褐色，长卵圆形，背腹扁平，从芝麻粒大到米粒大不等。全世界已知蟀类800余种，我国已发现110余种。中原地区常见的有长角血蟀、血红 扇头螂、微小牛螂等。婢的一生包括卵、幼虫、若虫和成虫4个阶段，其中成虫、若虫有8条腿，幼虫有6 条腿。春秋季是婢的活动高峰，冬天基本不活动

8、。螂一般寄生在动物皮肤较薄、不易被搔动的部位。婢离开动物后附着草上，可叮人、吸血。蟀吸饱血后，虫体膨胀后如黄豆大小。二、婢的分布国内各省（区、市）都有分布，不同地区婢种类不同。蟀大多生活在草地、农田、森 林等野外环境，因婢种不同而异。一般须具备较适宜的温、湿度条件。如全沟硬婢主要见 于北方森林地区、长角血婢多见于丘陵地区、草原革蟀多见于草坪和草原牧场，而二棘血 婢主要见于南方丘陵、山区等。三、婢的危害蝉叮咬人后可引起过敏、溃疡或发炎等症状，一般均较轻微。婢是媒介生物，常通过叮咬吸血传播病原体（病毒、细菌、寄生虫）使人患病。婢可传播多种疾病。已知婢可携带83种病毒、31种细菌、32种原虫，其中大

9、多数是 重要的自然疫源性疾病和人兽共患病，如森林脑炎、蝉传出血热、Q热、蝉传斑疹伤寒、 野兔热、莱姆病、人粒细胞无形体病、巴尔通体感染等，给人类健康及畜牧业带来很大危 害。蟀传疾病极少见人传人现象，但是，接触含有较大量病原的血液或分泌液，有可能感 染发病。四、麻（一）应当尽量避免在婢类主要栖息地如草地、树林等环境中长时间坐卧。如需进入 此类地区，应当注意做好个人防护，穿长袖衣服；扎紧裤腿或把裤腿塞进袜子或鞋子里； 穿浅色衣服可便于查找有无婢附着；针织衣物表面应当尽量光滑，这样蝉不易粘附；不要 穿凉鞋。（二）裸露的皮肤涂抹驱避剂,如避蚊胺（DEET,只推荐2岁以上年龄的人员使用）， 可维持数小时

10、有效。衣服和帐篷等露营装备用杀虫剂浸泡或喷洒，如氯菊酯、含避蚊胺的 驱避剂等。（三）婢常附着在人体的头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方等部位，一旦发现有 蟀已叮咬皮肤，可用酒精涂在睥身上，使蟀头部放松或死亡，再用尖头镒子取下蟀，或用 烟头、香头轻轻烫婢露在体外的部分，使其头部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽伤 皮肤，或将蟀的头部留在皮肤内。取出后，再用碘酒或酒精做局部消毒处理，并随时观察 身体I犬况。无论是在人体或动物体表，还是在墙面、地面发现游离岬，不要用手直接接触，甚至 挤破，要用镣子或其他工具夹取后烧死；如不慎皮肤接触婢，尤其是蟀挤破后的流出物， 要用碘酒或酒精做局部消毒处理。（四）有

11、岬叮咬史或野外活动史者，一旦出现发热等疑似症状或体征，应当及早就医， 并告知医生相关暴露史，应当对疫区的蝉传疾病保持警惕。即使未发现被婢叮咬，从疫区 旅行回来的人员也应当随时观察身体状况。（五）都市中除大型公园、植被茂盛地区外，一般社区内极少有蝶类生存，无需过分 担心生活在都市里会感染上该病。但当携带宠物外出到蝶类生活地区旅行时，除个人要做 好个人防护，离开时要仔细检查宠物体表是否有蝶类附着。（六）生活在丘陵、山地、森林等地区居民，应当注意家居环境中游离婢和饲养家畜 身上附着蝉的清理和杀灭工作。医疗姓机构发热伴血小板融融征的麻和感染控制研究发现，新型布尼亚病毒所致发热伴血小板减少综合征的急性期

12、病人及尸体血液 和血性分泌物具有传染性，直接接触病人血液或血性分泌物可导致感染。医疗卫生人员和 接触者在诊治、流调、护理和死亡病人尸体处理过程中是做好防护和感染控制，预防发热 伴血小板减少综合征经接触传播。一、病例隔离与管理密切观察病人有无呕血、咯血、牙龈出血、血便或血尿等出血表现，对无出血表现的 病人实施标准预防；有出血表现的病人应住院治疗，尽量单间隔离并张贴明确标识。病人 诊疗用品专人专用，诊疗医务人员相对固定，尽量减少探视，所有进出人员做好个人防 护。二、密切接触者医学观察对接触过病人血液、体液、血性分泌物或摘世物等且未采取适宜防护措施的接触者， 进行医学观察，自停止接触后观察14天，如

13、出现发热等症状应立即前往医院诊治。三、医务及陪护人员防护医疗、流调、采样、陪护及转运人员应在标准预防的基础上，按预防接触传播类疾病 的原则进行防护。（一）在接触病人血液、体液、血性分泌物或其剂物等时应戴乳手套；离开隔离病 室前，应摘除手套，洗手和/或手消毒。（二）从事气管插管或其他可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣并戴外科口罩和 护目镜（或防护面罩）；离开病室前，脱下隔离衣，置专用包装袋并进行消毒。若使用一 次性隔离衣，用后按医疗废物管理条例要求进行处置。四、消毒处理病人就诊、住院或转运期间，按照消毒技术规范（2002年版）要求，做好病房环 境和物体表面的消毒，对病人血液、体液、血性分泌物或

14、排泄物及其污染的诊疗用品、生 活用具等进行随时消毒。病人康复、离院或死亡后，应做好终末消毒工作。（一）环翱物体表面消毒收治病人的房间应保持环境清洁和空气流通;增加病房物表日常消毒次数,可选用含 有效氯500-1000mg/L的消毒液擦拭消毒。当物表被血液、体液、血性分泌物或排泄物等污染物污染时，立即用含有效氯200d 4000mg/L的消毒剂溶液作用20分钟后清理。（二）诊疗用品消毒听诊器、血压计等一般诊疗用品被血液、体液、血性分泌物或料物物污染时，按照上 述物表所用消毒剂浓度采取擦拭或浸泡方法进行消毒处理。一次性使用的诊疗物品用后按医疗废物管理条例规定处理。就诊次数就诊日期就诊医疗机构医疗机

15、构级别诊断门诊/住院病例第1次第2次第3次第4次注:医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年 月 日2.4 住院号：2.5 入院诊断：2.6 是否出院：是否如已出院：2.6.1 出院诊断： 262出院时间：年 月 日2.7 本次调查时病人情况：痊愈好转恶化死亡2.8 最后转归：痊愈死亡其他3.临床表现3.1 首发症状（主诉）： 3.2 全身症状、体征：3.2.1 发热有无最高：322畏寒有无重复使用的侵入性诊疗用品严密包装后按医院消毒供应中心第二部分:清洗消毒及 灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）规定处理。（三）血液等污染物的

16、清理与消毒病人排出的血液、体液、血性分泌物或排泄物等用专用容器盛放，按1： 4比例加含 有效氯100002）000mg/L的消毒液并放置2小时，按医疗机构的污水排放进行处理。（四）医疗废弃物处理病人的生活垃圾、价值低的污染物以及诊治过程中产生的医疗废物按照医疗废物 管理条例相关规定处理。五、尸体婀（一）以含有效氯200d3000mg/L的消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球将口、鼻、肛门、 阴道等处堵塞，使用浸有上述消毒液的被单包裹尸体后装入不透水的塑料袋内。（二）尸体衣物以含有效氯5004000mg/L的消毒剂喷洒后装袋送焚烧。搬运尸体的 担架、推车等用具用后及时消毒处理，一般可采用擦拭、喷雾、薰蒸

17、等消毒方法。（三）每取放一具尸体后都应用含有效氯1000-2000mg的消毒剂对停尸台进行随时 消毒。（四）存放未经消毒处理病人尸体的冷藏箱，待尸体取出后，对冷藏箱采用含有效氯 1000mg/L的消毒剂（可按3： 7比例添加酒精以防止消毒剂被冷冻）进行终末消毒。（五）尸体运送及处理人员工作时应戴口罩、帽子和手套，穿胶鞋及隔离衣；搬运尸 体或进行各项消毒操作后，要及时用过氧乙酸或含澳、含氯消毒剂清洗消毒双手。323头痛有无324乏力有无325全身酸痛有无326眼结膜充血有无327皮肤瘀点或瘀斑有无328牙龈出血有无329轻度厌食无3210恶心有无3211呕吐有无3.2.12 呕血有无3.2.13

18、 腹痛有无3.2.14 W有无3215腹泻 有，次/天无3216大便性状 血便 黑便 水样便其他3.2.17 肾区疼痛有无3218淋巴结肿大有无3.2.18 .1若有，肿大部位及大小、是否压痛：33其他：4.血常规检查序次检查日期白细胞血小板中性粒细十数淋巴细胞计数检测单位（年/月/日）(109/L)(109/L)(109/L)(109/L)5.流行病学调查5.1 发病前1个月居住地类型（可多选）：丘陵或山区平原其他一5.2 若5.1选或，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？是，具体地点（越细越好）否不记得5.3 发病前两周户外活动史：531种地髭）否5.3.2 割草是否533打猎髭）否534采

19、茶是否535：是否536采伐是否5.3.6 旅游 是否5.3.7 其它主要5.4 发病前1个月居住地是否有蝉：有无不知道5.5 发病前1个月内是否见过婢：是否不认识5.6 发病前2周内是否被螂叮咬过：是否不知道5.6.1 若被叮咬过，时间及次数：次数首次被咬时间：年月日末次被咬时间：年月日5.6.2 叮咬部位（可多选）：脚腿腹部背部颈部其他5.7 发病前2周内有无皮肤破损：有无5.8 发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：是否（斛狂5.9）5.8.1 听说类似病人情况姓名性另年龄址5.9 发病前是否接触过类似病人：是否（跳至5.10）5.9.1 所接触病人情况姓名性别年龄主址关系诊断拗虫方

20、 式注 接触方式（可多选）：直接接触病人血液直接接触病人分泌物、排泄物救治/护理同处一室其他（在表中注明）5.10家中饲养动物情况：是（填下表）否不知道饲养动物种类发病前2周内是否与饲养动物 蝴动物身上是否有婢附着注：动物身上是否有婢附着：是否不知道5.11发病前两周野生动物接触情况：是（填下表）否不知道动物种类动物身上是否有蝉附着备注5.12病前1个月内家中是否发现过老鼠？有无不知道6 .调查小结7 .标本编号（编码规则附后）：7.1 血清标本：1.1 .1急性期血清编号：7.12 恢复期血清编号：8 .实验室检验结果8.1 病毒分离结果：阳性阴性未检测/未收到标本8.2 核酸检测结果：阳性

21、阴性疑似未检测/未收标本8.3 血清学检测结果类别ELASA间接免疫荧光法（IFA）IgGIgMIgGIgM急性期恢复期血清注请在空格中填写：阳性阴性未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）工地区编码可通过中 国疾病预防控制中心网络直报系统查询。如2010年云南省昆明市五华区沙朗乡的第12位调 查者的编码为10-012”。该调查者的急性期和恢复期血清分别在编号首位增加“和“H”。如 上例调查者的急性期血清编号为J10-012,恢复期血清编号为H10-012o调查人员签名：调查时间：一年月日单位：医疗机构发热伴血小板减少综合征疑似病例检测送样表一、病人信

22、息病人姓名： 性别：口男，女 年龄：岁（月）现住址：省 市 县（区） 乡（镇、社区）村（街道）发病日期：年月日门诊/住院号：住院号科室、床位：联系电话：联系人 与病人的关系：主要临床表现：(在相应的方框中打勾“立)(1)外周血血常规检查白细胞总数正常或偏低；(2)胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；(3)全身症状：头痛、疲乏、肌肉酸痛；(4)出血症状/倾向：结膜充血、咽喉充血、口牙龈出血、口腔(上颗)出血点、皮 肤/粘膜出血点、黑便；(5)浅表淋巴结肿大：腹股沟、腋下、其他(6)尿：蛋白尿、血尿；(7)肝功能异常(升高)：谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)；(8)凝血功能：凝血时间延长、口凝血酶原时间延长二、标本信息采样日期：年 月 日采样时发热：是、否；如发热，体温;七采样时 WBC 计数x109/L,PLT计数x109/L标本类型和数量：抗溪地：ml；非抗凝血：ml；血清：ml；三、送检医师医生姓名：科室：联系电话：医疗机构：送样日期：年 月 日