2023年-福建省乙类大型医用设备配置或更新申请表.docx

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1、福建省乙类大型医用设备配置/更新申请表一、申请机构：单位名称：地址及邮政编码：联系人及电话：二、单位基本情况：医院等级：医疗机构执业许可证号： （正本、副本复印件附 后）年门急诊人次 年出院人数医院床位数：（张）服务地区人口：（万人）拟使用此类大型医用设备医师已取得上岗证书数：人注册编号：（合 格证书复印件附后）医院现有乙类大型医用设备情况：CT台；MR台；DSA台；SPECT台；LA台。三、更新配置，原配置许可证号 （复印件附后） 四、申请设备名称、规格和相关辅助配套设备、主要配件名称、数量:领导审批意见:签章：年 月 日附件4乙类大型医用设备管理档案单位名称设备名称规格型号生产厂家合同金额

2、装机时间是否擅自配置五、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：艮单位意见县（市、区）卫生局审查意见设区市卫生局审查意见省卫生厅审批意见年 月日年 月日年 月 日年 月注：此表一式三份上报。福建省乙类大型医用设备配置/更新论证表仪器设备名称型号规格及主要技术参数申请配置或更新的主要理由：所申请设备的技术发展前景:申购设备在本单位临床、科研工作中的作用:预计使用情况：（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）配套条件：房屋、水电等条件：零配件、消耗品来源能否满足要求:排污、放射等问题，解决措施：有何特殊要求：配套设备情况：使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行:维修技术力量的保证或维修途径:购置经费来源以及经济分析:结合工作需要说明为何买该厂商型号的仪器设备，与其他厂商同类产品做简单比较：（至少比较三家）设备部门意见:签章：年 月 日财务部门意见：签章：年 月 日设备管理委员会（小组）意见：签章：年 月 日