广东医疗保障信用管理办法起草说明.docx

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1、广东医疗保障信用管理办法（征求意见稿 起草说明为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工 作，维护参俣人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗 保障事业可持续发展，省医保局根据有关法律、行政法规、地 方性法规、规章，结合本省实际，研究起草了广东医疗保障 信用管理办法（征求意见稿）（以下简称办法征求意见稿）。 现将有关情况说明如下：一、起草背景（一）社会信用体系建设在我国全面推进社会信用体系建设是弘扬社会主义核心价值观、构建诚信 社会的宏大工程。我国社会信用体系建设起步于20世纪八十年 代末，至2007年国务院办公厅出台我国第一个关于社会信用体 系建设的专门文件关于社会信用体系建设的若

2、干意见（国办 发2007） 17号），我国社会信用体系建设进入了加速发展阶段。 2014年国务院印发社会信用体系建设规划纲要（20142020） （国发201421号），标志着我国社会信用体系建设进入全面 推进阶段。“十三五”以来，社会信用法治化建设取得突出成效， 信用成为法治建设的重要内容，据不完全统计，全国目前已有 53部法律、71部行政法规专门写入了信用条款，截至2023年1 月，已有36个省（区、市）、地级市出台信用地方性法规，社 会信用体系建设法立法进程也在加快推进。信用社会的基础 设施建设方面，建立了统一社会信用代码制度，实现了全国范 围的社会信用信息归集共享，相关规范和标准逐步完

3、善。目前， 已建立起包括信用主体标识规范、个人信用调查报告格式规范、 基本信息报告、企业信用等级表示方法等数十部社会信用国家 标准。2021年国家出台全国公共信用信息基础目录和全 国失信惩戒措施基础清单，明确了公共信用信息的范围边界、 失信惩戒措施基础清单。（二）国家高度重视医保信用环境建设国家医疗保障局2019年提出了推进医保信用体系建设，促 进行业自律的工作目标，同年5月在17个城市开展医保基金监 管信用体系建设试点。国务院办公厅关于推进医疗保障基金监 管制度体系改革的指导意见（国办发202020号）明确将“建 立信用管理制度”作为推进医疗保障基金监管制度体系改革6 项改革任务之一。国家医

4、保局2020年8月出台国家医疗保障 局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见（医保发 2020） 34号），在全国建立以省为单位、以医药集中采购机构 为主体的医药价格和招采信用评价制度。2019年出台的基本 医疗卫生与健康促进法和2020年出台的医疗保障基金使用 监督管理条例第一次在法律法规上规定了医疗保障主管部门 建立定点医药机构、人员等信用管理制度，并根据信用评价等 级实施分级分类监督管理、信用惩戒的职责。2021年国务院办 公厅印发“十四五”全民医疗保障规划，对完善医疗保障信 用管理制度，推动形成全链条闭环式信用监管，实施分级分类 管理和开展失信联合惩戒作了顶层规划。2023年国务

5、院办公 厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见在分级 分类管理、推行信用承诺制度、促进行业诚信自律、实施信用 奖惩等方面明确了一系列建立健全医保信用管理制度的举措。（三）我省建立医保信用管理制度的条件逐渐成熟我省2021年出台了地方性法规广东省社会信用条例进 一步规范我省社会信用建设。去年底至今年初，颁布了广东 省公共信用信息目录广东省公共信用信息归集规范，规定 了 922个涉及48个省级单位和21个地市的公共信息资源的交 换渠道、数据标准、覆盖范围、更新周期等，涵盖了全部12大 类公共信用信息，为我省公共信用信息全面应用创造了基本条 件。深圳、中山、汕尾市在医保信用管理方面深入探索，

6、先后 出台了医保信用评价管理政策，其中作为全国试点的深圳市进 行了两个周期的医保信用评价，参评机构1万多家次，参评个 人12.3万人次，基于评价等级开展分级分类管理取得良好成效。 惠州市在医保领域推行行业自律、联合奖惩、信用惠民，珠海、 广州则在信用就医方面走在了前列。一个政府主导、社会共治， 影响全社会的医保信用环境逐渐形成。二、起草过程省医保局2022年2月开始开展研究制定医疗保障信用管理 办法的工作，对全国社会信用建设的现状做了全面了解，研究 了十多个医保信用体系建设试点的政策制度、评价指标、结果 应用情况，重点研究了浙江、四川等省推广医疗保障信用管理 的经验，以及深圳等市在开展信用评价

7、和定点医药机构分级分 类管理方面的做法，结合我省实际情况起草了办法（征求意 见稿）。2022年10月以来，办法（征求意见稿）经过多次征 求意见，充分吸收我省相关行政部门以及各级医疗保障部门意 见并进一步修改完善，形成了办法（向社会公开征求意见稿）。三、起草依据（一）主要依据中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗保障基金使用监督管理条例中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发 （2020） 5 号）国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的 指导意见（国办发（202020号）国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实 施意见（国办发202317号）国务院关于印发社会

8、信用体系建设规划纲要（20142020 年）的通知（国发（2014） 21号）国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加 快推进社会诚信建设的指导意见（国发2016） 33号）国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用 为基础的新型监管机制的指导意见（国办发201935号）国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设 长效机制的指导意见（国办发（2020） 49号）国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的 指导意见（医保发（2020） 34号）中共中央办公厅国务院办公厅印发关于推进社会信用体 系建设高质量发展促进形成新发展格局的意见（中办发2022 25号）广东

9、省社会信用条例国家发展改革委人民银行关于印发全国公共信用信息基 础目录（2022年版）和全国失信惩戒措施基础清单（2022 年版）的通知（发改财金规（2022） 1917号）（二）参考依据失信行为纠正后的信用信息修复管理办法（试行）（国家发 展改革委令第58号）广东省发展改革委广东省政务服务数据管理局关于印发广东省公共信用信息目录（2022年版）的通知（粤发改投信 函20221954 号）四、主要内容办法（征求意见稿）共7章52条。第一章总则，包括 制定依据、适用范围、信用主体范围、医保信用相关释义、基 本原则、职责分工等内容。第二章医保信用信息采集，包括信 用记录管理，以及信用信息的采集范围

10、和相关要求等内容。第 三章信用承诺，包括信用承诺类型以及形式、内容等方面的要 求。第四章信用评价，明确了信用评价的工作责任分工，信用 积分管理基本规定，评价结果告知义务等内容。第五章信用信 息应用，规定了医保信用信息在医保管理及差异化监管上的应 用，失信认定原则，以及守信激励、失信惩戒方面的原则性规 定。第六章信用主体权益保护，明确了信用主体对自身医保信 用信息享有的知情权、信息保护权、异议申诉权、信用修复权 等权益，和权益受到侵犯时的救济方式，以及异议申诉处理、 信用修复的相关规定。第七章附则，包括相关概念解释、解释 权和有效期限等内容。其中的部分关键内容说明如下：（一）关于信用管理的原则。

11、遵循依法行政、公平公正、 统一规范、审慎适当的原则，坚持政府主导、社会共治、自我 约束，坚持激励与惩戒相结合，注重维护信用主体的合法权益， 并要求在信用信息管理的各个环节确保信息安全保密。（二）关于信用主体的范围。按照国务院办公厅关于推 进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见关于建立医药 机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度 的要求，办法（征求意见稿）规定机构类主体包括医疗保障 定点医疗机构、医疗保障定点零售药店和其他参与医疗保障活 动的机构，范围涵盖医疗保障行政机关职权管理范围内的法人 和非法人组织；个人类主体除包括提供医疗保障服务的医师、 药师等专业人员、基本医疗保险参

12、保人员外，还按国家在社会 信用管理方面的规定将机构类信用主体的法定代表人、实际控 制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员纳入了管理范围。（三）关于信用信息采集范围。根据国家、省对公共信用信息目录的规定，办法（征求意见稿）规定的医保信用信息 采集范围涵盖了国家和省目录规定的全部类别中与医保信用紧 密相关的内容。（四）关于信用评价机制和等级。办法（征求意见稿） 规定了全省使用统一的评价规则对信用主体进行评价，评价采 取动态积分制，按积分分为五个等级，反映每类信用主体的不 同信用风险。医保部门将根据信用主体的信用风险在分级分类 管理等多个方面应用信用评价结果。（五）关于失信行为认定。根据国家和省关于规范失信行为认定的规定，办法（征求意见稿）对医保领域失信行为认 定作了适当的细化规定；在严重失信行为认定上保留了空间， 等待国家和省明确认定标准及管理办法。五、下一步计划省医保局将根据反馈意见，对办法（征求意见稿）进一 步修改完善后，按重大行政决策程序规定完成办法制定程 序。