湖南安全技术职业学院家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、湖南安全技术职业学院家庭经济困难学生认定申请表二级学院：专业：班级：学号:学生基才信息姓名性别民族出生 年月健康 状况身份证号籍贯家庭人口 （含共同生活并 履行赡养义务的祖辈）本人联系 电话家长联系电话农村建档立卡是否农寸低保学生是否城市低保学生是否残疾学生是否孤儿是否事实无人抚养儿童是否残疾人子女是否建档立卡困 难职工子女是否烈士子女是否农村特困救助彳共养学生是否城市特困供养学生是否家庭基本信息家庭常驻通讯地址姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入 （万元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入情况家庭人均年收入.7TS o家庭遭受臼然灾害情况是否，情况描述：家庭遭受突发意外情况口是

2、否，情况描述：家庭欠债情况口是否，情况描述：家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况是否，情况描述：家庭成员患病及治疗情况口是否，情况描述：匕一学段获取学生资助情况资助项目资助金额获取资助时间（年月）学生陈述申请认 定理由诚信承诺本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。学生签名：监护人签名：年月日班级民主评议 意见A.家庭经济特别困难口B.家庭经济困难口C.家庭经济一般困难 口D.家庭经济不困难口班级民主评议小组组长签名：年月日辅导员意见同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为：辅导员签名：年月日二级学院 学工办意见签名（公章）：年月二级学院 学工副院长意见签名：年月日二级学院意见签名（公章）：年月日学院学生资助管 理部门认定意见同意二级学院意见。不同意二级学院意见。调整为：公章：年月日