2023年-科室质量与安全管理小组工作记录本页.docx
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1、质量与安全管理4 工作记录本质量与安全管理组下设以下管理小组1 .医院感染管理小组2 .病历质量管理小组3 .传染病疫情管理小组4 .应急突发卫生事件管理小组5 .医疗质量管理小组6 .护理质量管理小组7 .“三基三严”培训及考核管理小组8 .查房及危重病例讨论制度管理小组9 .行政管理小组10 .门诊工作管理小组11 .科物价管理小组12 .科药事管理小组1.2.医疗质量与安全管理小组职责贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全 管理规章制度;对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导,保障医疗质量和安全;3 .制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督 落实；4 .本科
2、室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5 .建立风险预警机制，协调处理医患关系；6 .科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培 训的青年医师的业务培训及考核；7 .研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临 床路径、单病种质控管理工作；8 .定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对 违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。科室质量与安全管理小组检查标准项目内容检查要求评分标准科 室 质1 f与病案质量 （科室自查）1 .运行病例的环节质量和终末质量2 .首页信息填写完整3 .三级医师签名4 .主要诊断正确率达100%5 .主要诊断和主要手术选择符合要
3、求6 .科室按制度落实的监管记录7 .持续改进有成效（有实例证明）8 .打印病历科室有检查有记录9 .符合其他病案相关要求1项不符合标准扣4分，共36分安 全 管 理 小 组 专 题 活 动处方追踪每年不少于2次1项不符合 标准扣4分住院日期超过30天、15 天再入院有定期分析1项不符合 标准扣4分手术 质量 与 安全 管理 规范1 .手术分级授权和再授权2 .手术标记（进手术室前）3 .安全核查4 .重大手术审报5 .住院重点手术总例数、死亡例数、术后 非计划重返再次手术例数6 .手术后并发症例数（预防措施和控制指 标）7 .手术后感染例数（按“手术风险评估表” 的要求分类）8 .围术期预防
4、性抗菌药的使用9.I类切口预防性抗生素使用1项不符合标准扣2分，共36分其他与本专业质量与安 全有关的内容相 关 科 室单侧甲状腺叶切除术 (ICD-9-CM-3： 06. 2)1、手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求2、预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用3、手术时间超过3小时或失血量大于1500mL术中可给予第二剂4、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间5、手术野皮肤准备与手术切口愈合1项不符合标准扣4分，共20分膝半月板切除术 (ICD-9-CM-3： 80. 6)经腹子宫次全切 (ICD-9-CM-3： 68. 3)剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0
5、, 74. 1, 74. 2)腹股沟疝单侧/双侧修 补术(ICD-9-CM-3 ： 53.0, 53. 1)阑尾切除术(ICD-9-CM-3： 47.0)手 术 期 预 防 感 染腹腔镜下胆囊手 (ICD-9-CM-3： 51.23)闭合性心脏瓣膜切开 (ICD-9-CM-335. 00-35.04)动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3： 38. 1)足和踝关节固定术和关 节制动术(ICD-9-CM-3： 81. 11-81. 18)其 他颅骨切开术 (ICD-9-CM-3： 01.24)椎间盘切除术或破坏术 (ICD-9-CM-3： 80.50)总分：100分科室质量与安全管理小组工作计划（
6、年度科室质量与安全管理小组会议记录一季度（1月）时间：年月日 时分地点:主持人:参加人员：检查结果：1月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员:项目存在问题整改措施整改时间及结果病案 质量方踪 处追住院日期超过 30天、15天再 入院手术质量与安 全管理规范：质量与安全管理小组成员组成医生基本情况登记2-3护士基本情况登记质量与安全管理组下设管理小组医疗质量与安全管理小组职责科室质量与安全管理小组检查标准-789科室质量与安全管理小组年度工作计划10-11科室质量与安全管理小组相关记录12-51科室质量与安全管理小组年度工作总结52-53其他与本专业 质量与安全有 关的内容相关科
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