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1、鲁西骨科医院医疗、服务质量考核细则的说明一、各科室要制定切实可行的年度工作计划,半年、年终有总结。完不成或者不及时完成扣2-5分。二、各科室耍认真执行各项诊疗常规,规范操作规程,严把质量关。三、各科室的质管小组要认真抓好质量管理,及时、定期作出总结及评估,提出整改措施,检查落实情况。四、各科主任要做好科主任手册的使用,要抓好质量管理、业务工作、抗生素应用统计、住院病历质量监控、 单病种质量控制、危重病人抢救登记、医师交班本等的记录工作。五、医疗指标(任务指标)以统计指标为准。六、病历质量的检查以专家检查终末病历为主,结合日常不定期抽取病房病历和病案室已存病历进行检查的 方式。七、各科室要按时完
2、成各项统计报表,以备检查,否则无考核成绩。八、按时、按要求完成医院暂时交办的任务,完不成或者不彻底完成扣2-5分。九、科主任按时、按要求出席会议。请别人代替扣1分,迟到扣2分。缺席扣5分。医务科诊断报告4分检验报告及时准确,字迹清 楚,无涂改、签全名,各项报 告建立原始登记备查,对可疑 报告主动和临床联系。查病历中检验报告单及登记本,无登记本扣1分,报 告单不合要求每张扣2分。诊断结果保 管6分加强诊断结果、报告的保密和 保管发放工作。丢失或者发错1份报告,扣3分;因患者隐私泄漏造 成纠纷,按院奖惩细则执行。每月二次业 务学习及一 次业务考核。5分授课人员将业务底稿统一留 存;全科人员留存考核
3、试卷。每缺全科一次,扣2分;每次缺1人次,扣1分,扣 完为止。(四)放射科医疗质量考核实施细则:(70分、三级考核和医疗纠纷共30分)项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理科主任手册 质量管理活 动 任务指标10分查看医疗统计、及有关记录 (业务学习记录、质量小组活 动记录及其它业务记录)。每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完 成一项扣1分;无质控记录扣5分。工作质量与效率接诊检查8分各种检查及时准确,从检查到 出报告要小于30分钟。为患 者提供更衣设施和必要的放 射防护。推逶病人每次扣1分,延误检查每次扣1分,报告 不许确或者严重失误每次扣2分。未提供更衣设施 和必要的放射防护每
4、次扣2分。诊断报告单3分报告单书写正规,字迹清晰, 诊断切当,无涂改。抽查报告单报告单不合格每份扣1分。诊断结果保 管10分加强诊断结果、报告的保密和 保管发放工作。丢失或者发错1份报告,扣5分;因患者隐私泄漏 造成纠纷,按院奖惩细则执行。X光片借阅 制度2分X光片保管完善,借阅制度健 全,无丢失。查看借阅登记,保管不善若丢失1份扣1分。门诊透视2分门诊透视认真子细,准确及 时,报告单书写正规,字迹清 楚,疑难病例有上级医师审核 签字。抽查门诊报告单,听取有关科室反映,不符合每次 扣1分。项目分值评分标准评分办法得分业 务 学 习每月二次业 务学习及一 次业务考 核。5分授课人员将业务底稿统一
5、留存;全科人员留存考核试卷。每缺全科一次,扣1分;每次缺1人次,扣0.1分, 扣完为止。相关科室评 议30分组织相关科室每月评议一次按实得分计入(五)药剂科医疗质量考核实施细则:(70分、三级考核和医疗纠纷共30分)项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理科主任手册 质量管理活 动任务指标10分查看医疗统计及有关记 录(业务学习记录、质 量小组活动记录及其它 业务记录)。每缺项1次扣2分;完不成任务不得分,指标未完成一 项扣1分。无质控记录扣1分。工 作 质 量 与 效 率处方药的调 配发放15分认真执行处方调配、核 对制度,处方调配差错 率2/万,中药饮片处方 称量差5%。每调配错一张处方
6、每张扣5分,发错1张5分。日常检 查和科室或者病人举报。发药说明6分发药时必须向病人或者 家属讲明用法及注意事项等,以保证病人用药安A了解取药的病人或者陪人,每发生一次不合要求扣3分。服务临床4分全。与临床工作协调好,做 好临床科室的用药保障 1工作。了解有关科室反映,做不到扣2分。相关科室评 议30分组织相关科室每月评议 一次按实得分计入业 务 学 习每月二次业 务学习及一 次业务考核。5分授课人员将业务底稿统一留存;全科人员留存考核试 卷。每缺全科一次,扣1分;每次缺1人次,扣0.1分,扣 完为止。(六)门诊科室医疗质量考核实施细则:(70分、三级考核和医疗纠纷共30分)(包括急诊、理疗、
7、预防保健、皮肤、 中医、高压氧、血液净化中心、各科门诊)项目分值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册 质量管理活 动任务指标10分查看医疗统计、及有关记录(业务 学习记录、质量小组活动记录及其 它业务记录)。每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标 未完成,项扣1分;无质控记录扣5分。门诊工作量(信息科提 供)16分与上一年同期工作量相比。每卜降2%扣1分。工作质量与效率接诊质量4分对病人负责,不得互相推逶,执行 首诊负责制。推逶病人,每次扣2分。技能操作5分熟练掌握操作规程,治疗前交待注 意事项,治疗中密切观察病人变 化,发现异常及时处理,各种治疗 要有安全措施和抢救准备。被病人举报或者其
8、他人反映,技术操作不规范, 达不到要求每次扣2分。不按无菌技术操作每 次扣5分。门诊病历及 处方(门诊部 抽查)15分医疗文书的书写,应遵照医疗护理 文书书写规范进行,字迹清晰,语 句通顺,书写规范。检查病历记录及抽查处方,病历书与不规范, 每项扣2分,处方合格每张扣2分,处方和病 历不相符1份扣5分。合 理 用 药合理用药5分对病人用药合理规范。对病人用药不合理。每发现1人次,扣5分, 个人处罚参照院奖惩细则执行。抗生素应用5分合理规范应用抗生素。不合理规范应用抗生素,每发现1人次,扣5 分。医 疗 规早 制 度会诊制度。(急诊科不 考此项)3分疑难、危重病人会诊要5分钟内到 达,住院病人急
9、会诊10分钟内到 达,普通病人会诊12小时内完成。每一项做不到不得分。请示报告制 度。3分重大手术,危重、疑难病人及局级 以上干部就诊要及时汇报;本项内容以抽查和当月检查结果为依据,每一 项做不到不得分。业 务 学 习每月二次业 务学习及一 次业务考核4分授课人员将业务底稿统一留存; 全科人员留存考核试卷。每缺全科一次,扣1分;每次缺1人次,扣0.5 分,扣完为止。急诊科工作3分1、必备的急救设备、药品齐全有 效,摆放合理2、留观病人不得超过72小时。1、一处不合理扣3分2、每发现一例扣3分(七)输血科医疗质量考核实施细则:(70分、三基考核和医疗纠纷共30分)项目分值得分科 室 管 理科主任
10、手册 质量管理活动 任务指标10分查看医疗统计及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其 它业务记录)。每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分。无质控记录扣5分。工作制度3分1.人员培训和技术考核制度2.检验记录和核对制度3.血液保存、 发血、临床输血和血液报废制度4.输血后感染的登记报告制度5. 试剂的认购、入库和领用制度6.消毒管理制度,预防和控制经血液 传播疾病制度7.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报 废制度8.计量管理制度9.输血前检查制度10.输血不良反应登记及 回报制11.交接班制度12.医疗废物处理制度查阅文件,每缺少一项制度扣0.5分,扣完 为
11、止。操作规程3分1.血液入出库检查规程2.血液质量检查规程3.各项临床输血检测操作规程4.各项输血诊疗活动的操作规程5 .试剂配制操作规程(若自行配制生理盐水、红细胞悬液等必须有)6 .仪器使用操作规程查阅文件,每缺少一项操作规程扣1分,扣完为止业务 学习每月二次业务 学习及一次业 务考核C5分授课人员将业务底稿统一留存; 全科人员留存考核试卷。每缺全科一次,扣2分;每次缺1人次,扣 1分,扣完为止。工 作 质 量 与 效 率血液贮备2分1 .根据本院医疗需要,按照规定向血站申报用血计划,预约血液;2 .储存必备的血液,保证临床医疗用血,储血量不少于3天用血量;3 .紧急临床用血按规定上报。查
12、阅约血计划、记录,不达标不得分;储血 量现场查看,不达标酌情扣分;查阅资料, 现场查看,不达标酌情扣分:现场问询,查 阅资料,不达标酌情扣分。工 作 质 量 与 效 率血液入库、 核对、 贮存5分1 .血液制品入库前要认真核对验收。禁止接受不合格血液入库。认 真作好入库登记,按类别存放于专用冷藏设施内储存并有明显的标 识。经办人要签名和签署入库时间。2 .要认真做好血液出入库、核对、领发的登记,做好交接班记录, 有关资料保存十年。3 .储血保管人员应当做好血液冷藏温度的24小时监测记录。4 .各种血液制品按照保存温度和保存期进行保存。5 .当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时,
13、 要即炫松杳原氏I.及时翻决并记录C现场查问,现场查看接收核对记录,不达标 酌情扣分;查阅入库记录,现场查看血液存 放,一项不达标扣0.5分,扣完为止;查阅 出入库资料、交接班记录,一项不达标扣0.5 分,扣完为止;现场查看贮存和标识,一项 不达标扣0.5分;现场查看,查阅记录,一 项不达标扣1分。交叉配血5分受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。输血科要复查 受血者和供血者AB0血型(正、反定型),并常规检查患者Rh (D) 血型,正确无误时可进行交叉配血。应ABO血型同型输注。凡遇有 下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试 验:交叉配血不合时;对有输血史、妊娠史或者
14、短期内需要接收多 次查阅标本接收记录、配血试验记录,现场查 问,不达标不得分。查阅资料,现场查问, 不达标不得分。查阅资料,不达标不得分。查阅病历、试验 记录,不达标不得分。查阅资料,不达标不 得分。发血4分输血者。交叉配血试验必须复核;取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊 /病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的 外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。凡血袋有下列情 形之一的,一律不得发出:1.标签破损、字迹不清;2.血袋有破损、 漏血;3.血液中有明显凝块;4.血液呈暗灰色;5.血浆中有明显气 泡、絮状物或者粗大颗粒;6.未摇动时血浆层与红细胞
15、的界面不清 或者交壤面上浮现溶血;7.红细胞层呈紫红色;8.过期或者其他 须查证的情况。血液发出后,受血者和供血者的血样保存于?G。C冰箱, 至小7彳, 以便对输血不良反应迫杳原因严禁不查阅签字记录,1例不达标扣1分,扣完为 止;现场查问,现场查看,不达标不得分; 现场查看,1例不达标扣1分,扣完为止; 杳阅资料,现场查看,不达标不得分。仪器设备管理3分合格的血液出库,血液发出后不得退回。仪器设备应定期进行检查、维修、保养和验证,并应有各自的使用查阅记录和档案,不达标酌情扣分相关科室评议30分和维护登记记录,建立各种仪器设备档案。 组织相关科室每月评议一次按实得分计入19一、临床科室:100分
16、;(一)医疗质量和效率:34分项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理床位使用率20分标准:按医院核定床位使用 率80%计算每减3%,扣1分,扣完为止。增加不加分。收住院病人3分按专业分类收治住院病人每发现1人次滥收病人,扣1分,扣完为止。科主任手册抗生素应用统计住院病历质量监控 统计单病种质量控 制统计危重病人抢救登记 质量管理活动5分按要求必须及时记录。每缺项1次扣1分,扣完为止。业务学习及考核每月二次业务学习 及一次业务考核。2分授课人员将业务底稿统一留存;全科人员留存考核试卷。每缺一次业务学习或者考试扣1分;每缺 1人次,扣0. 5分,扣完为止。全院三基考核(1次/ 季度)4分全体主
17、治医师及住院医师均 需参加考核(包括轮转医师, 轮转医师归届时的科室管 理)。每缺1人次,扣2分,扣完为止。在每季度最 后一月奖金中兑现。(二)病案质量:20分项目分评分标准评分办法得分住 院 病 历1、运行病历检 查3分根据书写规范要求,按时完成各项记录。缺一项扣1分,扣完 为止。2、终末病历检 查8分字迹清晰、工整、规范,项目资料完整,按时完成; 由上级医师修改及签字。病程记录内容精炼、重点突出,诊断准确,治疗及时, 实验室、特检结果进行分析;会诊意见、上级医师查房 分析处理意见记录完整;用药规范,无抗生素滥用现象。 按要求进行疑难、危重、术前、死亡病例讨论并做好 记录。按规定扣分3、丢失
18、病历6分零原因均扣找回扣1分,找不回 扣6分。门 诊 病 历4门诊病历及 处方3分按书写规范要求完成和书写,由门诊部检查审核。书写不规范一次扣1 分。不写病历扣3分(三)医疗规章制度:15分项目分值评分标准评分办法得分1、请示报告制度2分重大手术,危重、疑难病人及局级以上 干部就诊要及时汇报;发生纠纷、差错、 事故要及时汇报。本项内容以抽查和当月检查结果为 依据,每一项做不到不得分。2、 医师值班交接 班制度2查看交班本缺一次扣1分。2、 三级医师查房 制度和病例讨 论记录(疑难、 术前、死亡等)5查运行病历和终末病历缺一次扣2分。3、会诊制度2普通会诊12小时完成,急会诊10分 内赶到,外出
19、会诊按制度办理。查看病历和听取发邀请会诊的科室 的反应,发现一次扣2分。4、 首诊负责制2执行医院首诊负责制的规定不管是病人还是本院员工,反应一次 扣2分。5、 新技术新项目 审批制度2按医院要求,所有新开展的项目必须 进行审批未经审批,不得开展新技术、新项目, 发现一次扣2分。(四)其他11分项目分值评分标准评分办法得分L输血管理2做好成份输血及安全输血工作,成份输血率达98% 以上。当月不达标,扣3分。2.公共卫生任务3在承担公共卫生应急任务及全院重大抢救和医疗 保健任务时,顾全大局服从调度,圆满完成任务。不服从调度不得分。3 .健康教育3做好病房和门诊宣传栏和宣传页的健康教育知 识宣传住
20、院和门诊病人对本次发病知识知晓率达到 85%按照医院安排承担健康教育进社区和相关知 识的宣传活动每一小项不达标,扣1-2 分。4.各项监测和上报 工作3按医院要求认真做好恶性肿瘤、意外伤害、药品 不良反应监测及死亡证明书的填写和上报工作。根据相应管理规定扣分。(五)医疗纠纷管理:20分(本条适合全医院的科室)科室发生的医疗纠纷差错、事故要及时汇报,经院医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为属于医疗事故的,科室当月总 分为零分;不属于医疗事故,但存在医疗缺陷,给医院造成经济损失的,每一千元扣5分,不足一千元按一千元计;对 普通的医疗纠纷,虽没给医院造成经济损失,但已造成不良影响扣3分,个人处罚参照院奖惩
21、细则执行。经上级有 关部门鉴定为一级医疗事故者,扣除全科室一个月的全部医疗质量分(折合后的实分)。每降低一级逐减扣10分。二、医技及其他科室:(一)麻醉科医疗质量考核实施细则:(70分。三级考核和医疗纠纷共30分)项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理1、科主任手册 使用2、质量管理活 动10分查看医疗统计、相关科室管理规 章制度及有关记录(业务学习记 录、质量小组活动记录及其它业 务记录)O制度不健全或者分工不明确扣2分,每缺项1 次扣1分;完不成任务不得分,指标未完成 一项扣1分;无质控记录扣5分。工作质量与效率术前访视10分麻醉者术前访视,熟悉病人情 况,确定合理麻醉方式,重大手 术
22、前耍参加术前讨论,术前病程 记录应规范书写、字迹清晰。查看病历记录,一次不合格1分。术后随访10分严格执行术后随访制度,术终应 护送到病房并赋予具体交待,并 协助病房治疗。查看病历,并了解相应科室的反映,做不到每 次扣1分。每月二次业务 学习及一次业 务考核。5分授课人员将业务底稿统一留存; 全科人员留存考核试卷。每缺全科一次,扣2分;每次缺1人次,扣1 分,扣完为止。科室无菌管理5分在手术室内的所有人员都应按 要求着装。每发现或者被举报1人次,扣2分,扣完为止。相关科室评议30分组织有手术职能的科室每月评 议一次按实得分计入(二)特检科医疗质量考核实施细则:(70分。三级考核和医疗纠纷共30
23、分)项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理科主任手册 质量管理活动 任务指标10分查看医疗统计、及有关记录 (业务学习记录、质量小组活 动记录及其它业务记录)。每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完 成一项扣1分;无质控记录扣5分。科室规章制度3分查看科室管理规章制度,制度 健全,如严禁使用B超鉴别胎 儿性别制度、各种检查项目从 开始到出报告的时间小于30 分钟等相关制度。制度不健全或者分工不明确,缺一项扣2分。工 作 质 量 与 效 率提供私密性良 好的诊疗环境2分B超、心电图等检查应有遮 挡;为异性患者检查时应有病 人家属或者其他医务人员在场被举报或者检查时,每一次扣3分O诊断报
24、告5分及时准确报告检查结果,并对 各种检查建立技术档案,;各 种检查报告单书写规范,内容 完整,及时准确,字迹清晰, 签字正规。检查报告单,了解临床医生,查看技术档案;报告 失误,或者不及时每次扣2分,无技术档案扣2分 抽查报告单,不合格者每份扣1分。诊断结果保管5分加强诊断结果、报告的保密和 保管发放工作。丢失或者发错1份报告,扣5分;因患者隐私泄漏委 成纠纷,按院奖惩细则执行。E1急危重病人处 理10分急诊病人随到随做,并即将作 出检查报告,主动配合临床医 生,做好危重病人检查,不得 推逶病人。了解临床科室和病人的反映。达不到要求每次扣5 分,推逶病人每次扣5分。业 务 学 习每月二次业务
25、 学习及一次业 务考核。5分授课人员将业务底稿统一留存;全科人员留存考核试卷。每缺全科一次,扣1分;每次缺1人次,扣0.1分, 扣完为止。相关科室评议30分组织相关科室每月评议一次按实得分计入(三)检验科、病理科医疗质量考核实施细则:(70分、三级考核和医疗纠纷共30分)项目分 值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册 质量管理活 动任务指标10分查看医疗统计及有关记录(业 务学习记录、质量小组活动记 录及其它业务记录)o每缺项1次扣1分;完不成任务不得分,指标未完成 一项扣1分。无质控记录扣5分。血液管理10分要完善的管理制度;临床用血 记录齐全;紧急临床用血按规 定上报。冰箱温控有记录。制度不健全或者分工不明确扣2分。工作质量与效率室内质控3分有室间质评;有检验项目操作 规程;有检验仪器操作规程; 有仪器设备定期校准检测。抽查及查看有关记录,物品及操作不符合要求扣1分。标本管理2分检验标本采集、储运、交接、 处理有规定,有查对制度,无 标本丢失。无规定不得分。标本处理不及时扣1分,丢失标本扣 1分。相关科室评 议30 分组织相关科室每月评议一次按实得分计入
限制150内