医师定期考核执行简易程序申请表.docx

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1、附件4医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:申请人性别填报时间执业时间专业科室医师资格证书编码医师执业证书编码本 人 述 职 报执行简易程序条件具有一年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘：是 否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录：口有无科室意见：负责人签字：年 月日单位意见：口同意申报 不同意申报单位盖章：年 月日考核机构意见：口同意 1不同意考核机构盖章：年 月 日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在 执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务

2、、取得的技术成果等; 不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及 发生的医疗事故等。3、在定期考核前10日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次 取得医师执业证书时间。附件4医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:申请人性别填报时间执业时间专业科室医师资格证书编码医师执业证书编码本 人 述 职 报执行简易程序条件具有一年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘：是 否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录：口有无科室意见：负责人签字：年 月日单位意见：口同意申报 不同意申报单位盖

3、章：年 月日考核机构意见：口同意 1不同意考核机构盖章：年 月 日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在 执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等; 不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及 发生的医疗事故等。3、在定期考核前10日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次 取得医师执业证书时间。（2）申请设置医疗机构需提交材料申请设置门诊部、医院需提交的材料1）设置医疗机构申请书；2）医疗机构名称预先核准申请表；3）医疗机构分类申请书；4）申办单位的基本资料，

4、包括：营业执照（正副本）、法定代表人资格证明及 身份证复印件等；5）法定代表人和主要负责人基本情况表，并附资格证明材料：身份证、职称 证、医师资格证书（医务人员提供）、医师执业证书（医务人员提供）等证件的原 件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、 近五年内是否发生医疗事故情况证明（原注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政 部门出具）、6个月内的健康体检证明、户口所在地或长期居住地公安机关出具的守 法证明等；6）设置医疗机构可行性研究报告（另附，单独装订成册）；7）选址报告；8）由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两个自然人以上 合伙申请设置的医疗

5、机构，还须提交由各方共同签署的协议书；股份制医院提交组 织章程；9）所在地卫生行政部门初审意见。注：设置可行性研究报告应包括以下内容：1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码;2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况：3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目、床位编制（牙椅数）；7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；9）拟设医疗机构与服务半径区域内其它医疗机构的关系和影响；10

6、）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;12）拟设医疗机构的资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；13）拟设医疗机构的投资预算；14）拟设医疗机构5年内的成本效益预测分析。附申请单位或者设置人的资信证明。门诊部以下医疗机构可以省去2） 3） 4）9） 14）等项内容。选址报告应包括以下内容：1）选址的依据；2）选址所在地区的环境和公用设施情况；3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系（提供选 址方位图）；4）筹建医疗机构场所的房屋产权证明，租用医疗用房提供房屋产权证明和房 屋租赁意向书（合同）5）如医疗机构

7、用房为住宅性质，须另行提交社区居民委员会或业主委员会就 有利害关系的业主同意设置医疗机构的书面证明或情况说明；6）拟设医疗机构业务用房或用地是否符合医疗、卫生要求，提供建筑设计平 面图、科室布局平面图。申请设置个体诊所提交的材料1）设置医疗机构申请书；2）医疗机构名称预先核准申请表；3）医疗机构分类申请书；4）负责人的资格证明材料，填写负责人基本情况表，并附身份证、职称证、 医师资格证书、医师执业证书等证件原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、 失业证、辞职证明、未返聘证明等）、近五年内是否发生医疗事故情况证明（原注 册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部出具）、6个月内的健康体检证明、户口

8、所 在地或长期居住地公安机关出具的守法证明等；5）近3个月的资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等；6）筹建医疗机构场所的房屋产权证明，租用医疗用房提供房屋产权证明和房 屋租赁意向书（合同）（如医疗机构用房为住宅性质，须另行提交社区居民委员会 或业主委员会就有利害关系的业主同意设置医疗机构的书面证明或情况说明）；7）设置医疗机构可行性研究报告、科室布局平面图；8）执业医护人员资格证明材料，填写医护人员基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，非在职证明（退 休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）等；9）所在地卫生行政部门初审意见。

9、申请设置企事业内部医疗机构需提交的材料1）设置企事业内部医疗机构申请书，根据申请书内容提供申办单位基本资料。 事业单位：提供政府批文、机构登记证、法人证书、法定代表人的身份证等；企业 单位：提供营业执照（正、副本）、法定代表人资格证明及身份证复印件等；2）主要负责人的基本资料，填写主要负责人基本情况表，提交身份证、职称 证、医师资格证书（医务人员提供）、医师执业证书（医务人员提供）等证件的原 件及复印件，6个月内的健康体检证明、近五年内是否发生医疗事故情况证明（原 注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部出具）、户口所在地或长期居住地公安 机关出具的守法证明等，在编证明、任命文件等。3）在编医护

10、人员情况，填写医护人员基本情况表，提交身份证、职称证、医 师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，在编证明或调令等；4）聘用医护技人员情况，填写医护技人员基本情况表，提交身份证、职称证、 医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，非在职证明、劳动合 同等；5）资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等；6）建筑设计平面图、科室布局平面图；7）企事业单位关于成立内部医疗机构的文件；8）所在地卫生行政部门初审意见。注：1）申报材料装订成册，正反两面打印，复印件加盖公章；纸张大小：A4；装订 顺序：封面一目录一申报材料一其它。2）所有需要提交的申报材料须符合以下要求：

11、资格证明证件、营业执照、产权 证明、租赁合同等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与 原件相符”；资信证明、非在职证明、守法证明、近五年内是否发生医疗事故情况 证明（原注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部出具）、健康体检证明等须提 交原件。申请设置社区卫生服务机构需提交材料1）设置社区卫生服务机构申请书；2）所在地区的社区卫生服务区域图、人口分布、人口构成、疾病构成、常见病患病率、社会高危人群及危险因素、社区居民健康档案等概况；3）负责人的资格证明材料：负责人基本情况表，并附身份证、毕业证、职称 证、医师资格证书、医师执业证书、派驻单位的任命文件（原件）。4）筹建社区卫生服务机构场地的房屋产权证明、房屋租赁意向书（合同）等。5）选址方位图、科室布局平面图。6）执业医护人员名单及资格证明材料：医护人员基本情况表，并附身份证、 毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士资格证、护师执业证书；7）派驻单位的任命文件（原件）。8）资信证明（中心提供）9）所在区卫生局初审意见。