大病历模板医学心理学烧伤科2_医学心理学-烧伤科.pdf

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1、 姓名：韩春香 性别：女 岁年龄：65 职业：无 婚姚已婚 民族：汉族 籍贯:身份证：患者地址：河南 病史采集时R:者 患,a余人地JII.:联系人电诵 无 敬 过 可靠程虧可靠 2017-06-0315:21天。主诉：言语不清 3 天前活动时突然出现言语不清，伴右 手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶 3 现病史：心、呕吐，无视物不 清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟 后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木 稍改善，言语不清改左侧额叶、放射冠、半卵圆）回示1.MR1759231 天前就诊 于我院，门诊行头颅 MRI+M

2、RA（善不明显。示中度脑动脉粥样硬化 S 脑 MRA 脑 内多发缺血灶；3轻度脑口质脱髓鞘；4中心多发急性脑梗塞；2现为求进一步 治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。患者自发病来，神志 清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。其他情况：“高血压病”病史 10 年，血压最高达 170/100mmHg,平时不规律口服“复方利血平，每天 1 次，每次 1 片”控制血压，血压控制情况不详。既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无手术、外伤史。否认药物过敬史。否认有食物过敬史。预防

3、接种史随当地讣划免疫。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患 者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发纨 无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病 史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、暧气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕 吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫瘢，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多 尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、

4、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史：生长于原籍。文盲。否认外地长期居住史。无疫区、疫水接触史。否认 工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律，否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。天，月经 3-7岁月经来潮，月经期 12 岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。28 婚 育月经史：已婚，次，无难产、死产、14,产 3,流产周期 28-30天，月经期 3-7天，50 岁绝经。月经量正常，无痛经。孕剖

5、宫产。11 弟已故，故因不详。1 哥家族史：父亲已 故，故因不详。母亲已故，故因不详。2 哥 2 弟 1 妹，妹体健。3 女体健。家中 无遗传病病史。弟均患有“脑梗塞 S 余 1 哥1 体格检査 BP:154/79mmHg/分 R:17 CP:68 次/分次 T:36 7 般状况：正常面容，表情自如，查体合作。发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅及器 官：头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布 均匀。眼：

6、眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运动自如。结膜无充血，o 对光反射正常。辐转反射正常右巩膜无黄染，角 膜透明，瞳孔等大等圆，左 3mm3mm 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳 突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龊齿、义 齿、残根，牙龈无肿胀，舌稍右偏，运 动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红 肿，腭垂居中，扁桃体无肿大。颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状 腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流 征阴性，颈动脉搏动 明显，未闻及甲状腺血管杂音。胸部：

7、节律匀齐。乳房两侧大，次/分胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率 17 小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。肺：视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增 强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界分别位于右侧锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛下脚线第 10 肋间，肺下界移动度无异常。电诵可靠程虧可靠天主诉言语不清天前活动时突然出现言语不清伴右手指麻木口角稍向左偏无流涎无头痛恶现病史心呕吐无视物不清意识障碍抽搐发作大小便失禁无行走不稳言语不清症状持

8、续数分钟后稍好转于当地诊所给予奥扎格明显示中度脑动脉粥样硬化脑脑内多发缺血灶轻度脑口质脱髓鞘中心多发急性脑梗塞现为求进一步治疗就诊于我院门诊以脑梗死高血压病收入我科患者自发病来神志清楚精神尚可饮食可睡眠可大小便正常体重无明显变化其他情况高等传染病史及密切接触史否认糖尿病病史否认心脏病病史否认脑血管疾病病史否认输血史无手术外伤史否认药物过敬史否认有食物过敬史预防接种史随当地讣划免疫系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽咯痰咯血史无呼吸困难无发热盗汗无听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间，锁骨中线内 0.5cm,范 圉 2c

9、m。触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间，锁骨中线内 0.5cm 处,未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界如下)肋间左侧(cm)右侧(cm2.5 II2.03.5 III2.55.5 IV3.8.0 V 注：左锁骨中线距前正中线距离_8.0_cmo 听诊：心率 68 次/分，心律整齐，心音有力，未闻及心音分裂，未闻及附加心音 及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。挠动脉：脉搏频率一，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。周圉血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆

10、起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。肝脏：肋 下未触及。胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性。脾脏:肋下未触及。肾脏：未触及。膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。叩诊：肝上界在第 5 肋间，肝浊音界正常，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移 动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音 5 次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门直肠：未检查。外生殖器：未检查。脊柱：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛。四肢：四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢 无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。神经系统：详见专科检查。专科检査 高级神经系统：神志清楚，精神尚可，构音障

11、碍，定向力、记忆力、计算力正常，无幻觉、妄想。颅神经：粗测双侧嗅觉正常；双侧视力、视野检查正常；双侧眼 睑闭合有力，双眼裂等大、上睑无下垂，双眼球各向活动自如，无眼震及凝视,双侧瞳孔等大同圆，直径约 3.0mm,双侧直间接对光反射灵敬；双侧额纹对称等 深，右侧鼻唇沟略浅，口角稍左歪，鼓腮无漏气，角膜反射存在，下颌反射正常；双耳听力正常；无饮水呛咳、呑咽困难、声音嘶哑，悬雍垂居中，咽反射灵敬;转颈耸肩有力；伸舌稍右偏，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：正常步态，右上肢 轻瘫试验阳性，余肢体肌力正常，四肢肌张力、肌容积正常，双侧指鼻、跟膝胫 试验稳准，闭 LI 难立征阴性，无不自主运动。感觉系统：深浅复

12、合感觉查体无异 常。反射：四肢腱反射对称引出,双侧 Babinski 阴性，Chaddock 征阳性。脑膜 刺激征：无颈项强直，kernig 征阴性，brudzinski 征阴性。植物神经系统：无 泌汗障碍，大小便正常。.电诵可靠程虧可靠天主诉言语不清天前活动时突然出现言语不清伴右手指麻木口角稍向左偏无流涎无头痛恶现病史心呕吐无视物不清意识障碍抽搐发作大小便失禁无行走不稳言语不清症状持续数分钟后稍好转于当地诊所给予奥扎格明显示中度脑动脉粥样硬化脑脑内多发缺血灶轻度脑口质脱髓鞘中心多发急性脑梗塞现为求进一步治疗就诊于我院门诊以脑梗死高血压病收入我科患者自发病来神志清楚精神尚可饮食可睡眠可大小便正

13、常体重无明显变化其他情况高等传染病史及密切接触史否认糖尿病病史否认心脏病病史否认脑血管疾病病史否认输血史无手术外伤史否认药物过敬史否认有食物过敬史预防接种史随当地讣划免疫系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽咯痰咯血史无呼吸困难无发热盗汗无辅助检査 头颅 MRI+MRA(2017-06-02本院 MR175923)提示 1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中 心多发急性脑梗塞。2.脑内多发缺血灶。3.轻度脑白质脱髓鞘。4.脑 MRA 示中度 脑动脉粥样硬化。病历摘要 韩春香，女，65岁，以“言语不清 3 天/为主诉入院。3 天前活动时突然出现 言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视

14、 物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数 分钟后稍好转，于当地诊所给予药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善 不明显。1 天前就诊于我院行头颅 MRI+MRA 提示急性脑梗塞，今前来我院就诊,门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食 可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。查体：右侧鼻唇沟略浅，口角稍左 歪，伸舌稍右偏，右上肢轻瘫试验阳性，余未见明显阳性体征。辅助检查：头颅 MRI+MRA(2017-06-02本院 MR175923)提示 1 左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多 发急性脑梗塞。2.脑内多发缺血灶。3.轻度脑白质脱髓鞘

15、。4.脑 MRA 示中度脑动 脉粥样硬化。初步诊断：1 脑梗塞 2.高血压病 2 级很高危组 住院医师：赵红 电诵可靠程虧可靠天主诉言语不清天前活动时突然出现言语不清伴右手指麻木口角稍向左偏无流涎无头痛恶现病史心呕吐无视物不清意识障碍抽搐发作大小便失禁无行走不稳言语不清症状持续数分钟后稍好转于当地诊所给予奥扎格明显示中度脑动脉粥样硬化脑脑内多发缺血灶轻度脑口质脱髓鞘中心多发急性脑梗塞现为求进一步治疗就诊于我院门诊以脑梗死高血压病收入我科患者自发病来神志清楚精神尚可饮食可睡眠可大小便正常体重无明显变化其他情况高等传染病史及密切接触史否认糖尿病病史否认心脏病病史否认脑血管疾病病史否认输血史无手术外伤史否认药物过敬史否认有食物过敬史预防接种史随当地讣划免疫系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽咯痰咯血史无呼吸困难无发热盗汗无