中国血脂管理指南（2023年）.pdf

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1、中华心血管病杂志2023年3月第51卷第3期 Chin J Cardiol,March 2023,Vol.51.No.3 221指 南 与 共 识 中国血脂管理指南(2023年)中国血脂管理指南修订联合专家委员会通信作者：李建军，Em a i l:I i j i a n j u n 938 126.c o m;赵水平，Em a i l:z h a o s p 10 0 9 16 3.c o m;高润霖，Em a i l ：g a o r u n 1 i n c i l m d.c o m【摘要】以动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)为主的心血管疾病(CVD)是我国城乡居民第1位死因，低密度脂

2、蛋白胆固醇(LDL-C)是ASCVD的致病性危险因素。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展，我国血脂指南的修订势在必行。由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异,在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的LDL-C水平对ASCVD超(极)高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”(以下简称新指南)。新指南仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗.必要时联用胆固

3、呼吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂的达标策略新指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治二【关键词】动脉粥样硬化；心血管疾病；血脂；管理；他汀类药物；联合治疗；指南Chinese guidelines for lipid management(2023)Joint Committee on the Chinese Guidelines for Lipid ManagementCorresponding authors:Li jianjun,Email:;Zhao Shuiping,Email:;Gao Ru

4、nlin,Email:心血管疾病(c ar d i o v as c u l ar d i s e as e,C VD)是全球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染 性 疾 病。动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病(at h e r o s c l e r o t i c c ar d i o v as c u l ar d i s e as e,A SC VD)为 主的C VD(如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等)是我国城乡居民第1位死亡原因，占死因构成的40%以上 近 年 来，我国A SC VD的疾病负担仍继续增加,防控工作形势严峻。流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分 证 实

5、，低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇(l o w-d e n s i t yl i p o p r o t e i n c h o l e s t e r o l,L D L-C )是 A SC VD 的致病性危险因素a。新近研究还提示，其他含有载脂 蛋 白B(ap o l i p o p r o t e i n B ,A p o B )的 脂 蛋白，包括 富 含 甘 油 酯 的 脂 蛋 白(t r i g l y c e r i d e-r i c hl i p o p r o t e i n,TRL)及 其 残 粒，以 及 脂 蛋 白(a)即o p r o t e i n (a),L p

6、(a),也参与 A SC VD 的病理生理过程E。2 0世纪美国年龄标化冠心病死亡率白1 96 8年呈现下降拐点，1 98 0 2 0 0 0年下降40%以上，其中控制危险因素的贡献占44%,贡献率最大的为总胆固醇(t o t al c h o l e s t e r o l,TC)水 平 的 降 低，权重占24%|4 O然而，资料显示我国居民TC、L D L-C、甘油三酯(t r i g l y c e r i d e,TG)水平2 0 1 2年较2 0 0 2年有明显 升 高，高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇(h i g h-d e n s i t yl i p o p r o t e

7、i n c h o l e s t e r o l,H D L-C)明显降低；1 8 岁人群血脂异常患病率明显升高s ,而居民对血脂异常DOI：10.3760/l 12148-20230119-00038收 稿 日 期2023-01-19 本 文 编辑付晓霞引用本文：中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年升J|.中华心血管病杂志,2023,51(3):221-255.DOI:10.3760/l 12148-20230119-00038.222中华心血管病杂志2023年3 月第51卷第3 期 Chin J Cardiol.March 2023,Vol.51.No.3的知

8、晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。因此，我国面临A SCVD疾病负担持续上升趋势，血脂管理刻不容缓。2 0 0 7年在原国家卫生部疾控局支持下，中华医学会心血管病学分会组织多学科专家组成的联合委员会在1 9 9 7年 血脂异常防治建议A的基础上 制 订 了 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 。2 0 1 6年在原国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心国家心血管病专家委员会组织多学科专家，综合国内外血脂领域研究的最新进展，尤其是国内的流行病学和临床研究证据，结合国际血脂指南对其进行了全面更新，制订了 中国成人血脂异常防治指南（2 0 1 6年修订版），

9、提出了更适合国人的血脂管理建议，对包括基层在内的血脂异常防治起到了重要指导作用。中国成人血脂异常防治指南（2 0 1 6年修订版）发布后，世界范围内血脂领域的研究乂取得了突破性进展,进一步明确了 L D L-C与动脉粥样硬化的因果关系;降脂药物的联合应用和降脂新药如前蛋 白 转 化 酶 枯 草 溶 菌 素9 （pr e pr o t e i n co n v e r t i n ge n z y m e s u bt i l i s i n k e x i n 9,P C S K 9）抑制剂的应用,可使L D L-C水平降低5 0%7 0%,在他汀类药物治疗基 础 上 进 一 步减少主要不良心

10、血管事件（n a j o ra d v e r s e ca r d i o v a s cu l a r e v e n t,MA CE）,再度证实了更大 幅 度 降 低L D L-C可带来更多的心血管保护作用 这 些 新 的 临 床 试 验 结 果 促 使 诸 多 国 外 血脂指南进行了更新和修订 间,趋于达到更严格的L D L-C控制B标，尤其对于ASCVD超高危患者；另外，与血脂相关的剩余风险研究也取得较大进展。基于上述背景，国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多学科专家组成联合专家委员会，对 中国成人血脂异常防

11、治指南（20 1 6年修订版）进行更新，旨在指导临 床 实 践，全 面 提 升 我 国 血 脂 管 理 水 平，推进ASCVD防治。考虑到人群血脂合适水平随A S C V D危险分层 的 级 别 不 同 而 不 同，在没有危险因素的人群中，可 视 为“正 常”的L D L-C水 平，对ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升 高。因 此，指南修 订 专 家 委 员 会 经 认 真 讨 论 后，决 定 将“血脂异 常 防 治 指 南”修 改 为“血 脂 管 理 指 南”。另外.血 脂 异 常 和 动 脉 粥 样 硬 化 开 始 于 儿 童，血脂 需 从 儿 童 时 期 开 始 管 理，本指南包含

12、了儿童血 脂 管 理 的 内 容，覆盖从儿童到老年全生命周期的 血 脂 管 理。因 此，专家委员会一致同意将新 修 订 的 指 南 更 名 为 中 国 血 脂 管 理 指 南（20 23 年）。本 指 南 修 订 过 程 遵 循 世 界 卫 生 组 织 和 中华 医 学 会 制 订/修 订 指 南 的 基 本 方 法 及 程序I。首 先 在 专 家 委员会成员中广泛征集 新指 南 需 要 更 新 的 主 要 内 容 和 核 心 问 题，经研究梳理后确定了 6个 方 面（指南修订的总体原则、更 新 的 主 要 内 容、ASCVD总 体 风 险 评 估、降 脂 治 疗 的 目 标、降 脂 治 疗

13、的 药 物 和 非 药 物治 疗 措 施、儿 童 及 特 殊 人 群 的 血 脂 管 理）共1 5个 核 心 问 题。指南修订工作组根据核心 问题 制 定 了 文 献 检 索 和 评 价 策 略,在 中 英 文 文献 数 据 库 全 面 检 索 后 提 供 给 专 家 进 行 系 统 综述 和 评 价，特 别 注 意 收 集 和 采 用 国 内 临 床 研究 及 人 群 队 列 研 究 的 成 果 和 数 据。在编写过程 中，专 家 委 员 会 召 开 了7次 专 题 研 讨 会，对核 心 问 题 进 行 学 术 讨 论。在文献系统评价的基 础 上，专 家 委 员 会 经 反 复 研 究 讨

14、论 形 成 共识，提 出 推 荐 建 议 及 证 据 水 平，当专家意见经反 复 讨 论 仍 有 分 歧 时，接 受 大 多 数 专 家 的 共识 意 见。本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关血脂指南E”。本指南对推荐类别的定义表述如下：I类：已证实和/或一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用。I I类：有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。H a类:有关证据、观点倾向于有用和/或有效，应用这些治疗或操作是合理的。Hb类：有关证据、观点尚不能充分证明有用和/或有效,可考虑应用。m类，已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推

15、荐使用。本指南对证据等级水平的定义表述如下：证 据 水 平A：证 据 基 于 多 项 随 机 临 床 试 验（r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l,R C T）或荟萃分析。证据水平B：证据基于单项RCT或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。中华心血管病杂志2023年3月 第 管 卷 第3期 Chin J Cardiol.March 2023,Vol.51.No.3 223 一、血脂异常流行特征要点提示1.近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最

16、为明显。2 .动脉粥样硬化性心血管疾病超(极)高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。2 0世纪80年代以来，我国人群,包括儿童和青少年，血脂水平变化显著，血脂异常患病率明显增加3刈。血脂成分的平均水平是评价人群血脂变化趋势的重要指标。2 0 1 8年全国调查数据显示，我国1 8岁 成 人 血 清T C平 均 为4.8 m m o l/L,L D L-C为2.9 m i n o l/L,T(；为 1.7 m m o l/L2 0 1,与 2 0 0 2、2 0 1 0,2 0 1 5年进行的全国性调查获得的数据相比，各项血 脂 成 分 的 平 均 水 平 均 明 显 升 高 一项近期发表的

17、覆盖全球2 0 0个国家的研究报告显示皿，1 9 80年，中国成人T C和非H D L-C的平均水平处于全球较低的分级之列，明显低于西方国家；而2 0 1 8年，中国成人的T C和非H D L-C的平均水平则达到或超过了一些西方国家的平均水平。同时，儿童和青少年血脂水平也呈升高趋势。北京儿童和青少年代谢综合征研究调查显示间，2 0 1 4年6 1 8岁儿童青少年的血清T C JDL-C和非H D L-C平均水平分别为4.3、2.4和2.8 m m o l/L,较1 0年前明显上升。人群血清胆固醇水平的升高预计可导致2 0 1 0 2 0 3 0年我国心血管事件增加约9 2 0万例2。遏制人群血

18、清胆固醇平均水平的继续升高是我国A S C V D预防的重要目标。中国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较高水平g加。2 0 1 8年全国调查结果显示，1 8岁成人血脂异常总患病率为3 5.6%，皿,与2 0 1 5年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升；其中高T C血症(T C6.2 i n m o l/L)患病率的增加最为明显。与2 0 1 5年的数据相比，2 0 1 8年高T C血症 年 龄 标 化 患 病 率 增 高 近1倍(从4.9%增至8.2%)o高L D L-C血 症 患 病 率 也 持 续 上 升，2 0 1 8年，1 8岁 成 人L D L-C M.l m m o l/L

19、的比例为8.0%,而2 0 1 0年 和2 0 1 5年对8岁 成 人L D L-O4.1 m m o l/L的比例分别为5.6%和7.2%。我国儿童和青少年的高T C血症患病率也明显升高。2 0 1 2年全国7个省、自治区、直辖市6 1 7岁儿童和青少年调查显示，5.4%的儿童和青少年有高TC血症(TC 5.2 m m o l/L),较1 0年前升高约1.5倍，儿童中高T G和低H D L-C血症则更为常见。提高公众或A S C V D患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率则是A S C V D一级预防、二级预防的核心策略。2 0 1 2 2 0 1 5年进行的调查显示，中 国 35岁 成

20、人 对 血 脂 异 常 的 知 晓 率 仅 为对于A S C V D高危人群和患者，防治重点是提高降胆固醇药物的治疗率和L D L-C的达标率。在一级预防的A S C V D高危人群中，降脂药物的治疗率仅为5.5%;在已患A S C V D人群中，降脂药物的治疗率为1 4.5%,L D L-C达标率仅为6.8%旧。此外，在全国2 4 6家医院的1 0 4 5 1 6例急性冠脉综合征(a cu t e co r o n a r y s y n d r o m e,A C S)住院患者中，采用 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识 闻的标准进行分析显示，75.1%患 者 为 超

21、高 危 患 者，入 院 时L D L-C达 标 率(1.4 m m o l/L)仅为6.6%;在具有出院处方信息的患者中，95.1%的患者出院时仅接受他汀类药物单药治疗。最新一项9 944例包括慢性冠心病、缺血性脑卒中和周围血管疾病的A S C V D患者的随访研究提示，中国A S C V D患者中2 6%为超高危患者，L D L-C达标率仅为1 3%。由此可见,我国人群的血脂管理工作亟待加强。二、血脂与脂蛋白要点提示1.与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯。2.血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中,包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋百、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋

22、白(a)。血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂(如磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TGo血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质，即载脂蛋白(a po pr o t e in,Apo),结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为乳糜微粒(c hy l o m ic r o n,CM)、极低密度脂蛋白(ve r y l o w-d e n s it y l ipo pr o t e in,V L D L)中间 密 度 脂 蛋 白(in t e r m e d ia t e-d e n s it y l ipo pr o t e in,I D L)、低密度脂蛋白(l o w

23、-d e n s it y l ipo pr o t e in,L D L)和高密度脂蛋白(high-d e n s it y l ipo pr o t e in ,H D L)o 224 中华心血管病杂志2023年3 月第51卷第3 期 Chin J Cardiol.March 2023,Vol.51.No.3此外,还有一种脂蛋白称为L p(a)。脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能见表1(-)C MCM由小肠合成，是血液中颗粒最大的脂蛋白，密度最低，主要成分是T G。正常人空腹12h后采血时，血清中无C M。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观白色混浊,称为“乳糜血”。(

24、二)V L D LV L D L由肝脏合成，其T G含量约占5 0%65%,与C M 一起统称为T R L。由于V L D L分子比CM小，T G正常时，空腹1 2 h的血清清亮透明，当空腹血清T G水平 3.4 m m o l/L时，血清呈乳状光泽直至混浊。(三)L D LL D L由V L D L转化而来,L D L颗粒中约含5 0%的胆固醇,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。由于L D L颗粒小，即使L D I.-C的浓度很高，血清也不会混浊。L D L中的A p o 9 5%以上为A p o B 1 0 0o L D L将胆固醇运送到外周组织，大多数L D L是

25、通过肝细胞和肝外组织的L D L受体(L D L r e c e p t o r,L D L R)行分解代谢。L D L在动脉粥样硬化的发生和发展中起着关键作用。此外，由于不同的理化、代谢和功能的差异导致L D L颗粒间存在一定的异质性。根据颗粒大小和密度高低不同，可将L D L分为不同的亚组分，包括大而轻、中间型及小而密的L D L(s m a lld e n s e lo w-d e n s it y lip o p r o t e in,s d L D L)，后者可能具有更强的致动脉粥样硬化的作用(四)HD LH D L主要由肝脏和小肠合成,为颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各

26、占一半。HD L中的A p o以A p o A l为主。H D L也是一类异质性脂蛋白，可分为不同亚组分。这些H D L亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。(五)L p(a)L p(a)由L D L样颗粒和A p o(a)组成，两者以二硫键共价结合。L p(a)具有显著的多态性，源于A p o(a)肽链长度不一。L p(a)与L D L不同，不能由V L D L转化而来，也不能转化为其他脂蛋白，是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。目前,绝大多数研究支持L p(a)是A S C V D和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素R m。(六)T R LT R L包含CM与V

27、L D L,T C含量丰富。A p o B是T R L最主要的结构蛋白。含有A p o B 1 0 0的V L D L由肝脏合成后，可被代谢成V L D L残粒J D L和L D L o含有A p o B 4 8的CM由小肠合成,直径较大，可代谢为CM残粒。T R L及其残粒与A S C V D风险相关。在使用他注:CM为乳糜微粒,VLDL为极低密度脂蛋白JDL为中间密度脂蛋白，LDL为低密度脂蛋白.HDI.为高密度脂蛋白,Lp(a)为脂蛋白(a).TG为甘油三酯,ApMa)为载脂蛋白(a)表1脂蛋白的物理及生物学特性和功能分类密度(g/ml)直径(nm)TG主要脂质成分()胆固醉主要载脂蛋白

28、其他胆固醇 主要来源功能酯磷脂CM0.9508010090-952-42-61B48A1,A2,A4,A5小肠合成将食物中的TG和胆周醉从小肠转运至其他组织VLDL0.950-1.00630-8050-658I412-1647BI00Al,C2,C3,E,A5肝脏合成转运内源性TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸IDL1.006-1.019253025-40203516-24711B100C2,C3,EVLDL中TG经脂福水解后形成属 LDL前体,部分经肝脏代谢LDLI.0I9-L063202546343522-26615B100VLDL 和 IDL 中T(；经脂酶水解后形成胆固静的主要

29、载体.经 LDL受 体介导而被外周组织摄取和利用HDL1.063-1.210813710-20555A1A2.C3.E.M主要是肝脏和小肠合成促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醉至肝脏或其他组织再分布Lp(a)1.055-1.08525-304835-4617-2469Apo(a)Bl 00在 肝 脏 或 肝 外命M)(a)通过二硫键与LDL形成的复合物功能尚不完全清楚中华心血管病杂志2023年3月第51卷第3期 Chin J Cardiol.March 2023,Vol.51,No.3 225 汀类药物治疗的人群中,T R L仍是除L D L-C以外的脂质相关心血管剩余风险的因素之一，特别是

30、部分特殊人群如糖尿病患者等g”，。三、血脂检测项目要点提示1 .临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇;载脂蛋白A 1、载脂蛋白B、脂蛋白（a）等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。2.非高密度脂蛋白胆固醇可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。临床上血脂检测的常规项目为T C、T G、L D L-C和H D L-C o利 用TC减 去H D L-C,即可获得非H D L-C,非常简便实用。国内诸多大型医院也开展了 A p o A l、A p o B Jp（a）检测。此外，部分有条件的单位可进行s d L D L-C、脂蛋白颗粒或亚组分等检测

31、，其临床应用价值也H益受到关注“皿。（）T CT C是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响T C水平的主要因素如下。1 .年龄与性别:T C水平常随增龄而增高,但到7 0岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后T C水平较同年龄男性高。2.饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄人可造成T C升高。3.遗传因素:与脂蛋白代谢相关醐或受体基因发生突变，是T C显著升高的主要原因。空腹或非空腹血标本均可用于T C检测，结果无明显差别（二）T GT C除受遗传因素影响外，后天因素也有明显影响，并与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。T G水平个体内与个体间变异均较大，

32、同一个体的T G水平受饮食和不同时间等因素的影响，故同一个体在多次测定时,T C值可能有较大差异 曲。人群中血清T C水平呈明显的偏态分布,无论血脂有无异常，餐后T G水平都可增 高（约0.3 m m o l/L）;若 非 空 腹 血 清T G4.52 m m o l/L,则需采集空腹标本进行血脂检测以评估TC浓度（H）L D L-CL D L颗粒中胆固醇占比约为50%,L D L-C浓度基本能反映血液L D L颗粒水平。影响T C的因素同样 也 可 影 响L D L-C水 平。利 用F r i e d e w a l d公式（L D L-C=T C-H D L-C-T G/2.2）可直接计算

33、 L D L-C,曾是国际上最普遍的L D L-C测定方法，目前仍在许多国家使用1”闻。但对T O 4.52 m m o l儿或某些异常脂蛋白血症的标本，宜使用直接测定法检测血清L D L-C水 平 匀 相 法 是 我 国 目 前 测 定L D L-C的主要方法（四）H D L-CH D L-C高低明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血清T C明显降低，H D L-C也低下。肥胖者H D L-C也多偏低。吸烟可使H D L-C下降糖 尿 病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低H D L-C o高T G血症患者往往伴有低H D L-C。而运动可使H D L-C轻度升高。H D L中胆固醇含量比

34、较稳定，故目前多通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血中H D L水平。通常情况下血清H D L-C水平与A S C V D发病风险呈负相关呻R（五）非 H D L-C非H D T,-C是指血液中除H D L以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和,包括V L D L J D L J D L和L p（a）中的胆固醇。非H D L-C代表了含有A p o B脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下:非H D L-C=T C-H D L-C o国 际 上 部 分 血 脂 指 南 建 议 将 非H D L-C作为A S C V D一级预防和二级预防的首要目标叫（六）A p o A l正 常 人 群A p o A

35、l水 平 多 在1.2 0 1.6 0 g/L范围内，女性略高于男性。A p o A l是H D L颗粒的主要蛋白质成分（约占6 5%7 5%）,而其他脂蛋白 中A p o A l极 少，所 以 血 清A p o A l可以反映H D L颗 粒 水 平，与H D L-C呈 明 显 正 相 关，其临床 意 义 也 大 体 相 似 o少数情况如家族性高TC血 症 患 者H D L-C往 往 偏 低，但A p o A 1不一定低，同时测定A p o A l与H D L-C有助于临床诊断。（4 5）A p o B正常人群中血清A p o B在0.8 0 1.1 0 g/L范围内。正 常 情 况 下，每

36、 个L D L、1 D L、V L D L和L p（a）颗 粒 中 均 含 有1分 子A p o B o A p o B有A p o B 4 8和A p o B 1 0 0两种亚类，前者主要存在于CM中，后 者 主要存在于L D L中。除特殊说明外，临 床 常 规 测 定 的A p o B通 常 指 的 是226中华心血管病杂志2023年3 月第51卷第3 期 Chin J Cardiol.March 2023,Vol.51.No.3A p o B 1 0 0 c血 清A p o B主 要 反 映L D L颗 粒 水 平，与血清L D L-C水 平 呈 明 显 正 相 关，两者的临床意义相似”

37、刈。在某些情况下，如高T G血症时，由于T R L及残粒、s dL D L颗粒增多，此时A p o B含量高而胆固醇含量相对较少，故可出现L D L-C水平虽然不高，但血清A p o B水平增高的所谓“高A p o B血症”。因此，A p o B与L D L-C同时测定有利于临床A S C VD风险判断。(八)L p(a)血 清L p(a)浓 度 主 要 与 遗 传 有 关，正常人群 中L p(a)水 平 呈 明 显 偏 态 分 布，且有地域和种 族 差 异。通 常 以3 0 0 m g/L为 切 点，高于此水平 者A S C V D风 险 增 加 盟 。L p (a)升高是冠心病、缺 血 性

38、 脑 卒 中、外 周 血 管 疾 病、冠状动脉钙化 及 钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。此 外,L p(a)增高还可见于多种炎症反应、肾病综 合 征、糖 尿 病 肾 病、妊 娠 和 服 用 生 长 激麦 等 1 3 8 .4 4-1 5)0因A p o (a)具 有 明显多态性，不 同A p o (a)异构体分子量不同，导致不同L p (a)检测方法得到结 果 并 不 完 全 一 致，检 测 结 果 单 位 有n m o l/L与m g/L两 种，但 二 者 不 可 以 直 接 换 算 或转换 2叼。(九)s d L D L与脂蛋白颗粒及亚组分s d L D L被认为是促进动脉粥样硬化发生

39、、发展的主要亚 型。正 常 人 群 中 血 清s d L D L-C多在0.2-1.4 m m o l/L范 围 内，s d L D L-C测 定 有 助 于A S C V D风 险 评 估 及 相 关 疾 病 严 重 程 度 的判断,。此 外，采 用 新 型 垂 直 自 动 密 度 梯 度 超 速离 心、磁 共 振 波 谱 等 新 技 术，可 检 测 各 种 脂蛋 白 亚 组 分 胆 固 醇 含 量 与 颗 粒 浓 度，可能是评 估A S C V D的 脂 质 相 关 剩 余 风 险 的 辅 助手段.-2.S 1各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为m m o l/L(或g/L),国际上部

40、分国家用m g/d l,其相互转换系数如下：T C、H D L-C,L D L-C：1.0 m m o l/L=3 8.6 m g/d l;T G：1.0 m m o l/L=8 8.5 m g/d l;A p o A l A p o B：0.0 1 g/L=l m g/d lo血脂检测结果的准确性受多种因素影响，建议 按 临 床 血 脂 检 测 要求进行临床检测工作(附件)。四、A SC V D总体风险评估要点提示1 .动脉粥样硬化性心血管疾病(A SC V D)总体风险评估是血脂干预决策的基础，2.推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人A SC V D总体发病风险评估流程图”进行

41、风险评估。3.对l.3g/L7Lp(a)500 mg/L 66 69-TO2.3 mmol/L”的高敏C反应蛋白22.0 mg/L 59M其他因素肥胖或腹部肥胖小、早发心血管疾病家族史 发病年龄 55/65岁(男性/女性)6 0等要点提示1 .低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的参考水平仅适用于动脉粥样硬化性心血管疾病(A S CVD)总体风险为低危的人群。2.在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照A S CVD总体发病风险。果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标是LDL-Co对于A S CVD风险不同人群,LDL-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LD

42、L-C的治疗目标也有所不同以巴由于中国对8岁成人大部分为A S CVD低危人群，因此，表3列出了适用于A S CVD低危人群的主要血脂指标的参考标准，有助于医务人员和公众对血脂水平有基本认知。因非UDL-C和Lp(a)在临床实践中的应用不断增加,其合适水平参考值也列于表3中。六、血脂异常分类要点提示血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类2种，最实用的是临床分类。血脂异常通常指血清中胆固醇和域T G水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低H DL-C血症在内的各种血脂异常。分类较繁杂，常用的有病因分类和临床分类2种，最实用的是临床分类.7 5。(一)血脂异常病因分类1.原发性

43、(遗传性)血脂异常:原发性血脂异常是指无明确可引起血脂异常的继发因素，如疾病、药物等，所致的血脂异常。原发性血脂异常大多是由于单一基因或多个基因突变所致，具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上又称为遗传性或家族性高脂血症。家族性高胆固醇血症(fa m i l i a l表3中国ASCVD 级预防低危人群主要血脂指标的参考标准，分类TCLDL-CHDL-CTG非HDLCLp(a)理想水平-2.6-3.4-合适水平5.23.4-1.74.1300边缘升高25.2 且 6.223.4 且 4.1-知.7且2.324.1 且 6.24.1-)2.324.9300降低-1 0

44、mmol/L），其发病率约为1/1 00万。轻中度高T G血症通常具有多个基因突变特性（衣4）。2.继发性（获得性）血脂异常：继发性血脂异常通常是指由导致血清脂质和脂蛋白代谢改变的潜在的系统性 疾 病、代谢状态改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常。继发性血脂异常与原发性血脂异常可能产生相似的后果。如摄取富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食可引起胆固醇水平升高，酒精过量可导致高TG血症。药物可引起继发性血脂异常，如糖皮质激素、雌激素、维甲酸、环抱素、抗抑郁药物、血管内皮生长因子抑制剂、芳香化酶抑制剂等。引起血脂异常的疾病主要有肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性

45、红斑狼疮、糖原累积症、骨髓 瘤、脂肪萎缩症、急性吓咻病、多囊卵巢综合征等。（二）血脂异常临床分类从实用角度出发,血脂异常可进行简易的临床分类（表5严。七、血脂筛查要点提示1.血脂检测是发现血脂异常、评估动脉粥样硬化性心血管疾病（A S C V D）风险和确定干预策略的基础。2 .血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。3.血脂检测的频率应依据年龄、A S C V D风险及治疗措施监测的需要而定。血脂异常的检出主要依靠常规医疗服务和健康体检。早期检出血脂异常并监测血脂水平变化是评估A S C V D风险并有效实施A S C V D防治措施的重要基础。虽然我国绝大部分医疗机构均具备血脂

46、常规检测的条件，但成人血脂异常的检出率和知晓率均较低o提高血脂异常的检出率和知晓率的主要策略是：（1）提高大众对血脂定期检测重要性的认识；（2）增加常规医疗服务中为就诊者提供的血脂检测机会；（3）鼓励健康体检服务将血脂检测作为常规检查项目；（4）将儿童和青少年血脂检测列入小学、初中和高中入学体检的常规项目。血脂筛查的频率和检测指标建议如下。1.4 0岁成年人每2 5年进行1次血脂检测（包表4原发性（遗传性）脂蛋白代谢相关疾病疾病名称估测患病率致病基因对脂蛋白的影响HeFH1/250-1/200LDLR、ApoB、PCSK9LDL-C tHoFH1/320 000-1/160 000LDLR.A

47、poB.PCSK9,LDLRAP1LDL-C t t混合型家族性高脂血症1/200-1/100上游转录因子1+修饰基因LDL-C t,VLDL-C t,ApoB t家族性异常B-脂蛋向血症1/5 000ApoEIDL 和 VLDL 残 粒（RVLDL）t t家族性脂蛋白脂酶缺乏症（家族性乳糜微粒综合征）2/1 000 000LPL、ApoC2.ApoA5、GPIH BP 1、LMF1乳糜微粒和VLDL-C t丹吉尔病（无a脂蛋白血症）1/1 000 000ABCAIHDL-C I I家族性LC AT缺乏症1/1 000 000LCATHDLC I注:HeFH为杂合子型家族性高胆固醇血症,HoF

48、H为纯合子型家族性高胆固静血症，LCAT为卵磷脂胆固醛酰基转移f,LDLR为低密度脂蛋白受体.A po为载脂蛋白.PCSK9为前蛋白转化醐枯草溶菌素9JD LR A P1为低密度脂蛋白受体衔接蛋白1.LPL为脂蛋白酯酚.CP1HBP1为甘油磷酸肌醇锚定高密度脂蛋白结合蛋白LLM FI为脂肪酶成熟因子LABCA1为三磷酸腺甘结合盒转运体A1,LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇,VLDL-C为极低密度脂蛋白胆固醇，IDL为中间密度脂蛋白，VLDL为极低密度脂蛋白，RVLDL为B极低密度脂蛋白，HDL-C为高密度脂蛋向胆固醇 2 3 0 中华心血管病杂志2023年3月第51卷第3期 Chin J Car

49、diol,March 2023,Vol.51,No.3表5血脂异常的临床分类分型TCTGIIDL-C相当于WHO表型！高胆固醇血症增高-Ha高甘油三酯血症-增高-IV、I混合型高脂血症增高增高-II bJILIV W低高密度脂蛋白胆固静血症-降低-注:TC为总胆固醉,TG为H油三酯,HDL-C为高密度脂蛋白胆固障.WHO为世界卫生组织；-：无括T C.L D L-C J I D L-C 和T G),4 0岁成年人每年至少应进行1 次2 .A S C V D 高危人群(参见A S C V D 风险评估部分)应根据个体化防治的需求进行血脂检测。3 .在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1 次L

50、p(a)的检测心。4 .侬 脚!期 认 泮、初中不嘀网检编锄颈目。5 .F H 先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加F H 的早期检出率。血脂检查的重点对象为：(1)有 A S C V D 病史者。(2)存在多项A S C V D危险因素(如高血压、糖尿病、肥 胖、吸烟)的人群N 3)有早发A S C V D 家族史者(指男性一级直系亲属在5 5 岁前或女性一级直系亲属在6 5 岁前患A S C V D),或有家族性高脂血症患者。(4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。八、血脂异常治疗原则要点提示1 .低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)是防治动脉粥样硬化性心血管疾病(A S C V D)