大肠息肉临床路径医学心理学耳鼻咽喉科学_医学心理学-临床医学.pdf

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1、大肠息肉临床路径（2019年版）、大肠息肉临床路径标准住院流程 (ICD-9-CM-3:45.42)。（二）诊断依据 镜学（李益农，陆星华主编，科学出版社，2004年，第2版）；Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection(EMR):European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Endoscopy,2017,49(3):270-297.;中国大肠肿瘤筛查、早诊 早治和综合 预防共识意见（摘要）中华医学会消化病学分会编 著，中华消化内镜杂志，2012,29（2）:61-64

2、.等国内外临床诊疗 指 南。肉。2.结肠镜检查发现结肠和（或）直肠息肉。（一）适用对象 第一诊断为结肠腺瘤样息肉（ICD-10:D12.6),直 肠腺 瘤样息肉（ICD-10:D12.8），直肠息肉(ICD-10:K62.1),结 肠息肉(ICD-10:K63.5),行内镜下大肠息肉摘除术 根据临床诊疗指南消化系统疾病分册 （中华医学 会编著，人民卫生出版社，2007年，第2版）；实用内科学（复 旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2017年,第15版）、消化内 1顿剂灌肠造影存在充盈缺损，提示结肠和（或）直肠息（三）选择治疗方案的依据 根据临床诊疗指南消化系统疾病分册 （中中华医 学会编著，人

3、民卫生出版社，2007年，第2版）；实用内科学（复 旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2017年，第15版）、消化内镜学（李益农，陆星华主编，科学出版 社，2004 年，第 2 版);Colorectal polypectomy a nd endoscopic mucosal resection(EMR):European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Endoscopy,2017,49(3):270-297.;中 国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合 预防共识意见（摘要）中华医 学会消化病学分会编著，中华消化内镜杂志,2012,29（2）:6

4、1-64.等国内外临床诊疗指南。1.基本治疗（包括生活方式、饮食等）。2.内镜下治疗。（四）标准住院日为5天（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10:D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大肠息肉疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）入院后第W 3天 必需的检查项目 1.血常规、尿常规、大便常规+隐血。肠息肉结肠息肉行内镜下大肠息肉摘除术二诊断依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人民卫生出版社年第版消化内镜学李益农陆星

5、华主编科学出版社年第版床诊疗指南肉顿剂灌肠造影存在充盈缺损提示结肠和或直肠息结肠镜检查发现结肠和或直肠息肉三选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人意见摘要中华医学会消化病学分会编著中华消化内镜杂志等国内外临床诊疗指南基本治疗包括生活方式饮食等内镜下治疗四标准住院日为天五进入路径标准肉疾病编码第一诊断必须符合大肠息当患者同时具有其他疾病诊断但在住院2肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性 疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）3消化道肿瘤标记物筛查（CA19-9 CA242、CEA等）。4腹部

6、超声、心电图、X线胸片。1 术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。2行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜 室观察至清 醒，并经麻醉医师同意后返回病房。3.按顺序进行常规结肠镜检查，检查时应用润滑剂。4根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治 疗方案，并 按结肠息肉内镜治疗规范实施治疗。5.术后密切观察病情，及时发现并发症，对症处理。（A）出院标准 1 患者一般情况良好。2.无出血、穿孔、感染等并发症。（九）变异及原因分析 1 患者年龄V18岁，或65岁者，可疑存在肠道特殊 疾病患 者，进入相应临床路径。2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血 功能障碍者，退出

7、本路径 3息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌 证，出院（七）内镜下治疗为入院后第w3天 肠息肉结肠息肉行内镜下大肠息肉摘除术二诊断依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人民卫生出版社年第版消化内镜学李益农陆星华主编科学出版社年第版床诊疗指南肉顿剂灌肠造影存在充盈缺损提示结肠和或直肠息结肠镜检查发现结肠和或直肠息肉三选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人意见摘要中华医学会消化病学分会编著中华消化内镜杂志等国内外临床诊疗指南基本治疗包括生活方式饮食等

8、内镜下治疗四标准住院日为天五进入路径标准肉疾病编码第一诊断必须符合大肠息当患者同时具有其他疾病诊断但在住院或转外科，进入普外科治疗住院流程。4患者住院期间出现合并症，如急性消化道大出血、肠道穿孔或 活检病理提示为恶性肿瘤等，必要时转外科手术，转入相应临床路 径。5.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入肠道感染住院流程。6.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发5枚以上，或 息肉直 径2cm;或广基息肉；或粗蒂息肉（蒂直径1cm）；或侧向生长型 息肉等。肠息肉结肠息肉行内镜下大肠息肉摘除术二诊断依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人民卫生出版

9、社年第版消化内镜学李益农陆星华主编科学出版社年第版床诊疗指南肉顿剂灌肠造影存在充盈缺损提示结肠和或直肠息结肠镜检查发现结肠和或直肠息肉三选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人意见摘要中华医学会消化病学分会编著中华消化内镜杂志等国内外临床诊疗指南基本治疗包括生活方式饮食等内镜下治疗四标准住院日为天五进入路径标准肉疾病编码第一诊断必须符合大肠息当患者同时具有其他疾病诊断但在住院二、大肠息肉临床路径表单 适用对象：第一诊断为大肠息肉（ICD10:D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行内镜下大肠息肉摘除术（ICD

10、-9-CM-3:45.42）患者姓名：_ 性别：_年龄：_ 门诊号：_ 住院号：_ 住院日期：厂月 日甬院日期：年 月一标准住院日一5天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 询问病史和体格检杳 上级医师杳房 观察患者腹部症状和体 完成病历书写 评估结肠息肉经内镜下治 征，注意肠道准备情况 开实验室检杳单，完 疗的指征 上级医师杳房 善内镜前检杳 确定结肠镜检查时间，落实 完成查房记录 评估患者血栓形成风 术前检杳 行结肠镜检杳，酌情行 主 险以及术后出血风 确定内镜下治疗方案，向患 超声內镜检查，根据检 要 险，决定是否停用阿 者及其家属交待围术期注 查所见米用相应内镜下 诊 司匹林及其

11、他抗血小 意事项 治疗措施 板药物以及抗凝药 与患者和家属签署结肠镜 将回收的标本送病理 疗 工 物、停用时间以及术 检查及治疗冋意书 观察有无结肠镜检杳后 后何时恢复使用该类 签署自费用品协议书 并发症（如穿孔、出血 作 药物 完成上级医师查房记录 根据需要，请相关科室会诊，心脏起 搏器置入患者需要电生理会诊 如无结肠镜检查禁忌证继续肠道准备 等）长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱（检查后）消化内科护理常规 消化内科护理常规 消化内科护理常规 二级护理 一级护理 专科治疗后护理 少渣饮食 少渣饮食 少渣饮食或禁食 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 重 血、尿、粪便常规+清肠剂（治疗刖两天开始肠 利多卡

12、因凝胶1支 占 隐血 道准备。根据不同肠道准备 八、医 嘱 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛杳 肿瘤标志物筛查 心电图、X线胸片、腹部超声 方法选用不同药物）次晨禁食（治疗当日）拟明日行结肠镜检查及治疗 协助患者及家属办理 基本生活和心理护理 基本生活和心理护理 主要 入院手续 进行结肠镜检杳相关宣教 检查治疗后常规护理 护理 工作 进行入院宣教 准备次晨空腹静脉抽血 协助进行肠道准备 内镜治疗后饮食生活宣 教 并发症观察 肠息肉结肠息肉行内镜下大肠息肉摘除术二诊断依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人

13、民卫生出版社年第版消化内镜学李益农陆星华主编科学出版社年第版床诊疗指南肉顿剂灌肠造影存在充盈缺损提示结肠和或直肠息结肠镜检查发现结肠和或直肠息肉三选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人意见摘要中华医学会消化病学分会编著中华消化内镜杂志等国内外临床诊疗指南基本治疗包括生活方式饮食等内镜下治疗四标准住院日为天五进入路径标准肉疾病编码第一诊断必须符合大肠息当患者同时具有其他疾病诊断但在住院疾病 无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异 1.1.1.肠息肉结肠息肉行内镜下大肠息肉摘除术二诊断依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分

14、册中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人民卫生出版社年第版消化内镜学李益农陆星华主编科学出版社年第版床诊疗指南肉顿剂灌肠造影存在充盈缺损提示结肠和或直肠息结肠镜检查发现结肠和或直肠息肉三选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人意见摘要中华医学会消化病学分会编著中华消化内镜杂志等国内外临床诊疗指南基本治疗包括生活方式饮食等内镜下治疗四标准住院日为天五进入路径标准肉疾病编码第一诊断必须符合大肠息当患者同时具有其他疾病诊断但在住院记录 2.2.2.护士签 名 医师 签名 肠息肉结肠息肉行内镜下大肠息

15、肉摘除术二诊断依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人民卫生出版社年第版消化内镜学李益农陆星华主编科学出版社年第版床诊疗指南肉顿剂灌肠造影存在充盈缺损提示结肠和或直肠息结肠镜检查发现结肠和或直肠息肉三选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人意见摘要中华医学会消化病学分会编著中华消化内镜杂志等国内外临床诊疗指南基本治疗包括生活方式饮食等内镜下治疗四标准住院日为天五进入路径标准肉疾病编码第一诊断必须符合大肠息当患者同时具有其他疾病诊断但在住院时间 住院第4天 II

16、 蔦院丁 主要 诊疗 工作 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察粪 便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔 上级医师杳房 完成查房记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症 如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，嘱患者 不适及时就诊 饮食宣教，预约复诊时间 预约取结肠息肉病理报告时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗 的方案 重占 八、医嘱 长期医嘱 消化内科护理常规 二级护理 少渣饮食 临时医嘱 复杳血常规 出院医嘱 出院带药（根据基础疾病带相关用药）主要 护理 工作

17、 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 内镜治疗后饮食生活宣教 并发症观察 帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导 疾病变 异记录 无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签 名 医师 签名 肠息肉结肠息肉行内镜下大肠息肉摘除术二诊断依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人民卫生出版社年第版消化内镜学李益农陆星华主编科学出版社年第版床诊疗指南肉顿剂灌肠造影存在充盈缺损提示结肠和或直肠息结肠镜检查发现结肠和或直肠息肉三选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南消化系统疾病分册中中华医学会编著人民卫生出版社年第版实用内科学复旦大学医学院编著人意见摘要中华医学会消化病学分会编著中华消化内镜杂志等国内外临床诊疗指南基本治疗包括生活方式饮食等内镜下治疗四标准住院日为天五进入路径标准肉疾病编码第一诊断必须符合大肠息当患者同时具有其他疾病诊断但在住院