特种设备作业人员体检表资格考试教师资格考试_资格考试-教师资格考试.pdf

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1、特种作业人员体检表 体检号：体检时间：年 月 日 姓名 性别 出生年 月 日 籍贯 省 市（县）文化程度 申请工种 参加工作时间 （照片）工作单位 身份证号 既往病史 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴 医师意见：外 四肢 脊 椎 科 泌尿生殖 签字：其它 血压 KPa(nunHg)心率 次/分 医师意见：内 神经及精神 呼吸系统 科 心脏及血管 腹部器官 签字：H-它 眼睛 视力 左：右：矫正 视力 左：右：医师意见：五 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 其它 眼病 签字：官 科 耳鼻 听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见：嗅觉 耳及 鼻窦 签字：口腔 医师签字：胸部 X 光 检 查

2、 化验 检査 血、肝功、尿（检验单附后）体检医院 体检结论 （盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。附件2 特种设备作业人员体检表（审证）体检号：体检时间：年 月 日 姓名 性别 出生年 丿J日 （照片）籍贯 省 市（县）文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴 医师意见：签字：四肢 脊 椎 泌尿生殖 其它 内 科 血压 KPa(mmHg)心率 次/分 医师意见：签字：神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器1Y 其 它

3、 五 官 科 眼睛 视力 左：右：矫正 视力 左：右：工作单位身份证号既往病史身高厘米体重皮肤淋巴外四肢科其它血压脊椎泌尿生殖心率次分内科神经及精神心脏及血管呼吸系统腹部器官医师意见签字医师意见签字医师意见签字医师意见签字它视力色觉听力嗅觉眼睛五官科耳鼻口签字化验检査体检医院血肝功尿检验单附后盖章说明此表由特种作业人员自带身份证原件到二级乙等及以上的医院进行体检体检合格者方可参加特种作业人员培训此表存入特种作业人员个人培训档案附件特种设备作业人员体检表审申请工种工作单位身份证号既往病史外科身高四肢其它血压神经及精神心脏及血管其它眼睛视力内科五官科心率次分呼吸统腹部器左右矫正视力左右照片医师意见

4、签字医师意见签字色觉彩色图案及编码单色识别红绿紫三黄其它眼病色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 其它 眼病 医师意见：工作单位身份证号既往病史身高厘米体重皮肤淋巴外四肢科其它血压脊椎泌尿生殖心率次分内科神经及精神心脏及血管呼吸系统腹部器官医师意见签字医师意见签字医师意见签字医师意见签字它视力色觉听力嗅觉眼睛五官科耳鼻口签字化验检査体检医院血肝功尿检验单附后盖章说明此表由特种作业人员自带身份证原件到二级乙等及以上的医院进行体检体检合格者方可参加特种作业人员培训此表存入特种作业人员个人培训档案附件特种设备作业人员体检表审申请工种工作单位身份证号既往病史外科身高四肢其它血压神经及精神心脏及血

5、管其它眼睛视力内科五官科心率次分呼吸统腹部器左右矫正视力左右照片医师意见签字医师意见签字色觉彩色图案及编码单色识别红绿紫三黄其它眼病 耳鼻 听力 左：米 曰汗 右：米 耳疾 医师意见：签字：嗅觉 耳及 川炙 口腔 医师签字：体检结论 体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。工作单位身份证号既往病史身高厘米体重皮肤淋巴外四肢科其它血压脊椎泌尿生殖心率次分内科神经及精神心脏及血管呼吸系统腹部器官医师意见签字医师意见签字医师意见签字医师意见签字它视力色觉听力嗅觉眼睛五官科耳鼻口签字化验检査体检医院血肝功尿检验单附后盖章说明此表由特种作业人员自带身份证原件到二级乙等及以上的医院进行体检体检合格者方可参加特种作业人员培训此表存入特种作业人员个人培训档案附件特种设备作业人员体检表审申请工种工作单位身份证号既往病史外科身高四肢其它血压神经及精神心脏及血管其它眼睛视力内科五官科心率次分呼吸统腹部器左右矫正视力左右照片医师意见签字医师意见签字色觉彩色图案及编码单色识别红绿紫三黄其它眼病