福建幼儿园教师资格申请人员体检表资格考试教师资格考试_资格考试-教师资格考试.pdf

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1、 福建省幼儿园 教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍贯 工 作 联系 单 位 电话 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 相 既往病史 受检者确认签字：本人如实填写 片 裸 眼 右 矫 正 右 矫 正 右 签名 视 力 左 视 力 左 度 数 左 五 辩 色 力 签名 听 力 左 耳 米 右 耳 米 医师意见:官 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 签名 口 腔 牙齿 医师意见:唇 腭 科 是 否 发 音 是 口 吃 否 嘶 哑 签名 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见:淋 巴 脊 柱 外 四 肢 关 节 科 皮 肤 颈 部 其 它 签

2、名 营养状况 血 压 心脏及血管 内 呼吸系统 腹部器官 科 神经及精神 其它 化 验 淋球菌 检 查 梅毒螺旋体 胸部透视 医师意见:签名 滴 虫 签名 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌）签名 性传播性疾病受检者确认签字既往病史本人如实填写相片签名签名裸眼视力右左辩色力矫正视力右左矫正度数右左听力左耳米右耳米医师意见鼻嗅觉鼻及鼻窦五官科外面部口腔唇腭是否口吃身高淋巴四肢科皮肤其它咽喉牙齿发音是经及精神其它淋球菌梅毒螺旋体内科化验检查胸部透视医师意见签名签名签名滴虫外阴阴道假丝酵母菌念珠菌粘贴报告单体检结论负责医师签名体检意见体检医院公章年月日说明既往病史指肝炎结核皮肤病性传播性疾病精神病和其增加

3、胸片检查项目 粘 贴 报 告 单 体 检 结 论 负责医师签名:性传播性疾病受检者确认签字既往病史本人如实填写相片签名签名裸眼视力右左辩色力矫正视力右左矫正度数右左听力左耳米右耳米医师意见鼻嗅觉鼻及鼻窦五官科外面部口腔唇腭是否口吃身高淋巴四肢科皮肤其它咽喉牙齿发音是经及精神其它淋球菌梅毒螺旋体内科化验检查胸部透视医师意见签名签名签名滴虫外阴阴道假丝酵母菌念珠菌粘贴报告单体检结论负责医师签名体检意见体检医院公章年月日说明既往病史指肝炎结核皮肤病性传播性疾病精神病和其增加胸片检查项目 体 检 意 体检医院公章 见 年 月 日 说明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。性传播性疾病受检者确认签字既往病史本人如实填写相片签名签名裸眼视力右左辩色力矫正视力右左矫正度数右左听力左耳米右耳米医师意见鼻嗅觉鼻及鼻窦五官科外面部口腔唇腭是否口吃身高淋巴四肢科皮肤其它咽喉牙齿发音是经及精神其它淋球菌梅毒螺旋体内科化验检查胸部透视医师意见签名签名签名滴虫外阴阴道假丝酵母菌念珠菌粘贴报告单体检结论负责医师签名体检意见体检医院公章年月日说明既往病史指肝炎结核皮肤病性传播性疾病精神病和其增加胸片检查项目