家庭医生签约服务工作计划医学心理学基础医学_医学心理学-基础医学.pdf

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1、家庭医生签约服务工作计戈I 为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医 生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务 目标，特制定本工作计划：一、指导思想？坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目 和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科 医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保 基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基 本医疗和公共卫生工作的效率和质量。二、工作目标？通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区 健康调查、健康体检

2、、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服 务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意 度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目 三、工作内容（一）优化组织、分工协作 根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断 对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖 W 10000 人的原则，配置 1 个家庭医生团队，每个团队由 1名全科医生或医师、1名社区护士 或护士、1名公共卫生人员及辅助人员，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。（二）签约服务 为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突 出、自愿签约、规范服

3、务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每 位居民同期只能选择 1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建 立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权 利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供 集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签 约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根 据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住 家庭 65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖 尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家 庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。（三）提供基

4、本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊 和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗 服务技术水平。（四）基本公共卫生服务 签约居民可在享受国家基本公共卫生服务规范（2017版）所 规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理 为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：？?？1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个 人健康信息，对首次签约居民进行 1 次健康状况评估，制订个性化 的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健 康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。实

5、现辖区居民人人享有家庭医生服务目标特制定本工作计划一指导思想坚持以科学发展观为指导以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目促进公共卫生服务逐步均等化为目标针对本中心工作任务重公共卫生服务水前移重心下沉不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量二工作目标过社区家庭医生团队建设和社区健康教育健康管理社区健康调查健康体检慢病管理等形式将基本医疗和公共卫生服务深入社区送到家庭不断提高居民对签根据家庭医生团队成员特长工作岗位资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化按每个团队覆盖人的原则配置个家庭医生团队每个团队由名全科医生或医师名社区护士或护士名公共卫生人员及辅助人员以便更好的服务于广大

6、居民2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定 针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供 1 次健康管理 服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康 指导；提供 1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健 康状况评估、中医干预等。4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2 型糖尿病等 慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于 1 次，每次随访 高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理 等健康指导，为 2型糖尿病患者，每年进行 4次

7、免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。5、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障 碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不 少于 1次；每年提供1 次健康体检。6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人 进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少 1 次访视及治疗 管理。&咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导 或转诊建议。9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约 居民，提供上门访视、诊疗等服务。五、工作措施 1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强

8、家庭医生签 约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长 根据社区签约居民需实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标特制定本工作计划一指导思想坚持以科学发展观为指导以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目促进公共卫生服务逐步均等化为目标针对本中心工作任务重公共卫生服务水前移重心下沉不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量二工作目标过社区家庭医生团队建设和社区健康教育健康管理社区健康调查健康体检慢病管理等形式将基本医疗和公共卫生服务深入社区送到家庭不断提高居民对签根据家庭医生团队成员特长工作岗位资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化按每个团队覆盖人的原则配置个家庭医

9、生团队每个团队由名全科医生或医师名社区护士或护士名公共卫生人员及辅助人员以便更好的服务于广大居民求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服 务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团 队的综合服务能力，提高群众满意度。2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要 求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确 目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成 绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考 核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意 度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。？3、明确对象，优先签约，

10、有效服务。家庭医生签约服务对象为 本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。4、充分发挥“社区家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式 签约服务。5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有 偿服务包签约。6、加大宣传力度。利用社区宣传栏、社区活动、健康宣传日等，积极主动与社区居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高社区居民签约率。7、各团队及时进行资料归档，对每次社区活动及时进行资料收 集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断 提高服务质量。六、评价方法 按照崇川区关于印发2018年家庭医生团队绩效考

11、核方案的 通知（发2017 55号）文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行 绩效发放。实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标特制定本工作计划一指导思想坚持以科学发展观为指导以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目促进公共卫生服务逐步均等化为目标针对本中心工作任务重公共卫生服务水前移重心下沉不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量二工作目标过社区家庭医生团队建设和社区健康教育健康管理社区健康调查健康体检慢病管理等形式将基本医疗和公共卫生服务深入社区送到家庭不断提高居民对签根据家庭医生团队成员特长工作岗位资质等实际情况不断对

12、家庭医生团队进行优化按每个团队覆盖人的原则配置个家庭医生团队每个团队由名全科医生或医师名社区护士或护士名公共卫生人员及辅助人员以便更好的服务于广大居民2019年 3 月 日 实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标特制定本工作计划一指导思想坚持以科学发展观为指导以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目促进公共卫生服务逐步均等化为目标针对本中心工作任务重公共卫生服务水前移重心下沉不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量二工作目标过社区家庭医生团队建设和社区健康教育健康管理社区健康调查健康体检慢病管理等形式将基本医疗和公共卫生服务深入社区送到家庭不断提高居民对签根据家庭医生团队成员特长工作岗位资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化按每个团队覆盖人的原则配置个家庭医生团队每个团队由名全科医生或医师名社区护士或护士名公共卫生人员及辅助人员以便更好的服务于广大居民