特种设备作业人员体检表1资格考试教师资格考试_资格考试-教师资格考试.pdf

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1、 特种作业人员体检表 体检号：体检时间：年 月 日 姓名 性别 出生年 月 日 （照片）籍贯 省 市（县）文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴 医师意见：签字：四肢 脊 椎 关节 泌尿生殖 其它 内科 血压 KPa（mmHg）心率 次/分 医师意见：签字：神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官眼睛 视力 左：右：矫正 视力 左：右：医师意见：工作单位身份证号既往病史身高四肢关节其它血压厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见泌尿生殖签字心率次分医师意见神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官签字其它外科内科眼睛五官视力左右矫正

2、左视力右医师意见科耳鼻口腔胸部签字化验检查血肝功尿检验单附后体检医院体检结论盖章说明此表由特种作业人员自带身份证原件到二级乙等及以上的医院进行体检体检合格者方可参加特种作业人员培训此表存入特种作业人员个人培训档案附件特种设备作业人员身份证号既往病史身高外四科肢关节厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见签字泌尿生殖其它血压心率次分神经及精神呼吸系统内科心脏及血管腹部器官签字医师意见其它视力左右矫正左视力右眼睛五官科彩色图案及编码色觉单色识别红科 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病 签字：耳鼻 听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见：签字：嗅觉 耳及 鼻窦 口腔 医师签字：胸部 X光

3、检 查 化验 检查 血、肝功、尿（检验单附后）工作单位身份证号既往病史身高四肢关节其它血压厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见泌尿生殖签字心率次分医师意见神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官签字其它外科内科眼睛五官视力左右矫正左视力右医师意见科耳鼻口腔胸部签字化验检查血肝功尿检验单附后体检医院体检结论盖章说明此表由特种作业人员自带身份证原件到二级乙等及以上的医院进行体检体检合格者方可参加特种作业人员培训此表存入特种作业人员个人培训档案附件特种设备作业人员身份证号既往病史身高外四科肢关节厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见签字泌尿生殖其它血压心率次分神经及精神呼吸系统内科心脏及血管腹部器官签字医师意见其它视力左

4、右矫正左视力右眼睛五官科彩色图案及编码色觉单色识别红体检结论 体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。附件 2 特种设备作业人员体检表（审证）体检号：体检时间：年 月 日 姓名 性别 出生年 月 日 （照片）工作单位身份证号既往病史身高四肢关节其它血压厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见泌尿生殖签字心率次分医师意见神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官签字其它外科内科眼睛五官视力左右矫正左视力右医师意见科耳鼻口腔胸部签字化验检查血肝功尿检验单附后体检医院体检结论盖章说明此表由特种作业人员

5、自带身份证原件到二级乙等及以上的医院进行体检体检合格者方可参加特种作业人员培训此表存入特种作业人员个人培训档案附件特种设备作业人员身份证号既往病史身高外四科肢关节厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见签字泌尿生殖其它血压心率次分神经及精神呼吸系统内科心脏及血管腹部器官签字医师意见其它视力左右矫正左视力右眼睛五官科彩色图案及编码色觉单色识别红籍贯 省 市（县）文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴 医师意见：签字：四肢 脊 椎 关节 泌尿生殖 工作单位身份证号既往病史身高四肢关节其它血压厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见泌尿生殖签字心率次分医师意见

6、神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官签字其它外科内科眼睛五官视力左右矫正左视力右医师意见科耳鼻口腔胸部签字化验检查血肝功尿检验单附后体检医院体检结论盖章说明此表由特种作业人员自带身份证原件到二级乙等及以上的医院进行体检体检合格者方可参加特种作业人员培训此表存入特种作业人员个人培训档案附件特种设备作业人员身份证号既往病史身高外四科肢关节厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见签字泌尿生殖其它血压心率次分神经及精神呼吸系统内科心脏及血管腹部器官签字医师意见其它视力左右矫正左视力右眼睛五官科彩色图案及编码色觉单色识别红其它 内科 血压 KPa（mmHg）心率 次/分 医师意见：签字：神经及精神 呼吸系统 心脏及

7、血管 腹部器官 其 它 五官科 眼睛 视力 左：右：矫正 视力 左：右：医师意见：签字：色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病 耳鼻 听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见：工作单位身份证号既往病史身高四肢关节其它血压厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见泌尿生殖签字心率次分医师意见神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官签字其它外科内科眼睛五官视力左右矫正左视力右医师意见科耳鼻口腔胸部签字化验检查血肝功尿检验单附后体检医院体检结论盖章说明此表由特种作业人员自带身份证原件到二级乙等及以上的医院进行体检体检合格者方可参加特种作业人员培训此表存入特种作业人员个人培训档案附件特种设备作业人员身份

8、证号既往病史身高外四科肢关节厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见签字泌尿生殖其它血压心率次分神经及精神呼吸系统内科心脏及血管腹部器官签字医师意见其它视力左右矫正左视力右眼睛五官科彩色图案及编码色觉单色识别红嗅觉 耳及 鼻窦 签字：口腔 医师签字：体检结论 体检医院 （盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。工作单位身份证号既往病史身高四肢关节其它血压厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见泌尿生殖签字心率次分医师意见神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官签字其它外科内科眼睛五官视力左右矫正左视力右医师意见科耳鼻口腔胸部签字化验检查血肝功尿检验单附后体检医院体检结论盖章说明此表由特种作业人员自带身份证原件到二级乙等及以上的医院进行体检体检合格者方可参加特种作业人员培训此表存入特种作业人员个人培训档案附件特种设备作业人员身份证号既往病史身高外四科肢关节厘米体重皮肤淋巴脊椎医师意见签字泌尿生殖其它血压心率次分神经及精神呼吸系统内科心脏及血管腹部器官签字医师意见其它视力左右矫正左视力右眼睛五官科彩色图案及编码色觉单色识别红