病历书写考核评分表医学心理学烧伤科_医学心理学-临床医学.pdf

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1、病历书写考核评分表 科室 姓名 总得分 考核内 容 评分标准 得 分 扣 分 实际 得分 备注（扣分依据）一、主 诉 1、主要症状及或生病时间有错误扣 1 分 2、主要症状及或生病时间有遗漏扣 2 分 3、主诉叙述不符合要求扣 2 分（如主诉用诊断用 语，主诉过于繁琐）5 二、现 病史 1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因 与可能的病因扣 1-2分 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣 1-2分 3、主要症状特点未加描述或描述不清扣 1-3分 4、伴随症状不清扣 1-2分 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣 1-3分 6、诊疗经过叙述不全面扣 1-3分 7、一般状况未叙述扣

2、 1-2分 8、现病史与主诉内容不一致扣 1-3分 20 三、其 它病史 1、项目有遗漏者扣 1-3分 2、有关阴性病史未提及扣 1 分 3、顺序错误扣 1 分 5 四、体 检 1、项目有遗漏扣 1-2分 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣 1-2分 3、顺序错误扣 1 分 4、结果错误扣 1-3分 5、重要体征特点描述不全或不确切扣 1-2分 10 五、辅 助检查 血尿便常规、重要化验、X 线、心电图、B 超等相关检 查遗漏或表达不正确每项扣分 5 六、病 入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既 5 历摘要 往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏 1 项扣 1 分，叙 述过繁、过简、语句不通顺

3、扣 1-2分 七、诊 断 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣 2-5分 2、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣 1-3分 3、诊断主要顺序错误扣 1-2分 10 八、诊 断分析 1、诊断依据不足扣 2-5分 2、未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法 扣 2-5分 3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分 析与联系扣 2-5分 13 九、诊 疗计划 1、有错误、有遗漏分别扣 1-2分 2、有无实际内容空间笼统的描述扣 1 分 3、针对性差扣 1-2分 7 十、病 程记录 1、病程记录不及时，入院后 3 天无病程记录，长期 住院病人超过一周无病程记录扣 1

4、-2分 2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查 房）扣1-2分 3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情 变化后治疗措施变更的理由扣 1-3分 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣 1-2分 10 十一、出院录 整体性不够，有漏项（共 5 项指标）1、一般项目扣分 2、入院诊断扣分 3、出院诊断扣 1 分 4、无诊治经过或诊治经过过简扣 1-2分 5、出院医嘱扣 1 分 5 十二、1、无交接班记录或书与不正规扣分 扣分主要症状及或生病时间有遗漏扣分主诉叙述不符合要求扣分如主诉用诊断用语主诉过于繁琐起病情况及患病时间叙述不清未说

5、明有无诱因与可能的病因扣分一主诉二现病史发病经过顺序不清条理性差或有遗漏扣分主要症状特点一般状况未叙述扣分现病史与主诉内容不一致扣分项目有遗漏者扣分有关阴性病史未提及扣分顺序错误扣分项目有遗漏扣分重要阳性阴性体征遗漏各扣分顺序错误扣分结果错误扣分重要体征特点描述不全或不确切扣分血尿便规重要体检五辅助检查六病得分历摘要往史阳性体征及主要辅助检查遗漏项扣分叙七诊断八诊断分析九诊疗计划十病程记录述过繁过简语句不通顺扣分主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏不规范如甲亢风心病等扣分次要诊断遗漏或有错其它 2、实习医生书写病历上级医师无签名扣分 3、会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如 姓名、病历号、

6、日期、诊断签名等）扣分 4、各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红 笔标记扣分）合 计 100 主考医师签字：考核日期：年 月曰 扣分主要症状及或生病时间有遗漏扣分主诉叙述不符合要求扣分如主诉用诊断用语主诉过于繁琐起病情况及患病时间叙述不清未说明有无诱因与可能的病因扣分一主诉二现病史发病经过顺序不清条理性差或有遗漏扣分主要症状特点一般状况未叙述扣分现病史与主诉内容不一致扣分项目有遗漏者扣分有关阴性病史未提及扣分顺序错误扣分项目有遗漏扣分重要阳性阴性体征遗漏各扣分顺序错误扣分结果错误扣分重要体征特点描述不全或不确切扣分血尿便规重要体检五辅助检查六病得分历摘要往史阳性体征及主要辅助检查遗漏项扣分叙七诊断八诊断分析九诊疗计划十病程记录述过繁过简语句不通顺扣分主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏不规范如甲亢风心病等扣分次要诊断遗漏或有错