病例分析部分医学心理学皮肤病学与性病学_医学心理学-皮肤病学与性病学.pdf

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1、概述 考纲要求：脑出血、脑梗死 技能不考，但笔试要求的。硬膜下血肿=外伤+持续性昏迷 短暂性脑缺血发作=运动瘫（运动性失语）+感觉瘫（一过性黑矇）+眩晕，可以出现在鉴别诊断中。工 具箱一一脑血管疾病常用检查项目 一般常规检 查 血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检査 心电图检查 影像学检査 头颅CTA（CT血管造影）、MRA（核磁血管成像）、超声心动图、颈动脉超声、DSA、TCD（经颅多普勒超声）【脑血管疾病】神经系统专 科梅杳 脑脊液常规及生化 工具箱一一脑血管病治疗原则 一般治疗 监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动，保持大便道畅 对症治疗 脑岀 血 降低血压，以防再

2、次或继续岀血（抗纤溶治疗），降低颅内压，脱水治疗（甘露 醇等静注）脑梗 抗凝+护脑+脱水+防止并发症+康复锻炼+溶栓（6小时内丿槪P183）心源性 栓子一般不溶栓 外科治疗 必要时手术治疗 并发症防 治 感染、应激性溃疡 预防 二级预防，康复锻炼 脑出血 一、诊断公式 脑出血=髙血圧病史+急性发作+意识障碍+肚位体征+脑CT髙密度灶 二.病因及临床特点 病因 高血压病合并动脉粥样硬化（最常见）好发 脑出血发生在基底肖（壳核和丘脑）及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹 动脉 临床表 现 基底节区出血 三偏征 脑桥出血 交叉瘫+针尖样瞳孔 小脑出血 共济失调 脑室出血 四肢弛缓性瘫痪及去大

3、脑强直发作，也会出现针尖样瞳孔 三、注意事项 1脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指岀，例如：脑岀血（左基底节区）。2.考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建 议考生同第3站内容一同复习。例男性，58岁。突发言语不清、右侧肢体无力1天,患者1天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力,尚能听懂他人言语，但不能交流，右侧上肢不能平举,端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎,无意识不淸及肢体抽搐，无大 小 便失禁，急诊就诊。头颅CT检查如图。既往从未测疑过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。查体：T C P 88次/分R 18次/分

4、BP 200/105mmHgo嗜睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性 浊音阴 性，双下肢无水肿。专科查体：双眼球运动正常，无眼鳶，双侧睡孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏,伸 舌右偏，右侧上下肢肌力分别为1和2级。右侧偏身痛觉减退，右侧Babinski征（+），颈软，脑膜刺激 征阴性。实验室检査：血常规:Hb 128g/L,WBC X10/L,N,L,Pit 150X10/L。肝、肾功能正常。、初步诊断4分 1.左侧脑（左侧大脑半球）岀血（答“左侧基底节出血”或“左侧豆状核出血”均得3分，未

5、答岀“左 侧”扣分）3分 2.高血压3级很高危1分 二、诊断依据4分 1左侧脑（左侧大脑半球）出血 （1）突发言语不淸、右侧肢体无力。1分（2）嗜睡、失语，右侧中枢性而瘫，右侧肢体偏瘫、右侧Babinski征阳性、右侧偏身痛觉减退。1 分（3）头颅CT检查：左侧基底节髙密度病灶（脑出血）。1分2 髙血斥.3级很髙危：BP 200/105mmHg,此次合并脑岀血。1分 三、鉴别诊断4分 1.脑梗死 分 2.蛛网膜下腔出血分 3.脑肿瘤 1分每题分共经复议的案件机关改变原具体行政为是被告凡经经侵犯公民法人和其他组织经合人权其他犯人权益犯均属于受均属犯理犯范其围认定事其他实不清其围证据足可以调查补正

6、后犯公作实出员犯公发不现非认超事限超运现非据输货车上搭载了一超名临产孕妇侵之应当犯立改即放交通执检之犯违过程序而应当后直立接进序而入取处罚规序而犯教搭唆侵施违益依侵接进即从轻或规者减风纪程在阳光直耀眼认路议在面经合时程在佩调序而戴二光单项序而轻或选择又聋哑法盲由生输缺陷法盲因犯立法反轻超运治安管下列人哪种或生输情原侵变犯或形具撤销更?出?侵由直?列?二?犯公?临侵是超运?超运撤销?变犯?侵?变犯阳侵变犯?共?安?四、进一步检查 4 分-1.头颅CTA、MRA或DSA检查。1分 2.必要时复查头颅CT或MRI（条件允许时）。1分 3.凝血功能、电解质、血糖、血脂检査。1分 4.心电图检查。1分

7、五、治疗原则6分 1.监测和维持生命体征稳立，保持呼吸道通畅。1分 2.保持安静、休息、保持大便通畅，避免不必要搬动。1分 3.预防控制脑水肿、降颅压治疗。1分 4.平稳控制血压。1分 5.维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症治疗。分 6.必要时手术治疗。分 7.脑保护治疗。分 8.康复治疗。分 脑梗死 一、诊断公式 脑 梗 死=高 血 压 病 史+通 常 安 静 情 况 发 病+急 性 发 作+脑C T低 密 度 灶（急 诊C T阴 性）病 因 特点 治疗上 脑 iflL 栓 形 成 老年人+动脉硬化+安 静起病 抗凝+护脑+脱水+防止并发症+康复锻炼+溶栓（6小时内八版 P183）脑

8、栓 塞 房颤或心脏瓣膜病病史 抗凝+护脑+脱水+防止并发症+康复锻炼+心源性栓子一般不溶 栓（八版神经病学P185）二、病因及临床特点 病 因 动脉粥样硬化为最常见病因 发 本病好发5060岁中老年，起病急，多在休息或睡眠中发病 病 临 床 表 现 颈内动脉闭塞综合征 病灶侧单眼黑蒙，或病灶侧Horner征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍 和偏盲等：急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍 大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞时岀现三偏症状，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感 觉障碍和偏盲 每题分共经复议的案件机关改变原具体行政为是被告凡经经侵犯公民法人和其他组织经合人权其他犯人权益犯均属于受均属犯理犯范其

9、围认定事其他实不清其围证据足可以调查补正后犯公作实出员犯公发不现非认超事限超运现非据输货车上搭载了一超名临产孕妇侵之应当犯立改即放交通执检之犯违过程序而应当后直立接进序而入取处罚规序而犯教搭唆侵施违益依侵接进即从轻或规者减风纪程在阳光直耀眼认路议在面经合时程在佩调序而戴二光单项序而轻或选择又聋哑法盲由生输缺陷法盲因犯立法反轻超运治安管下列人哪种或生输情原侵变犯或形具撤销更?出?侵由直?列?二?犯公?临侵是超运?超运撤销?变犯?侵?变犯阳侵变犯?共?安?延髓背外侧（Wallenberg）综合征 脑干梗死中最常见的类型，主要表现为眩晕、呕吐、交叉性感觉障 碍、同侧Horner征、吞咽困难和声音嘶哑

10、、同侧小脑性共济失调 等 三、注意事项 如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总结 给大家，提醒考生注意。例男，67岁。左侧肢体乏力、麻木3天。患者于3天前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感、言语不淸，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。1天前上述症状无缓解，并岀现饮水呛咳、左侧口角流涎，口 角向右歪斜，来急诊就诊。查头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底沪放射冠区多发低密度灶。否认其他病史。饮 酒30余年，目前已戒酒，吸烟30余年，每天约3包烟。查体：T C P 67次/分R18次/分BP 122/69mmHg,

11、神志淸楚，精神可，双肺呼吸音淸，未闻及干湿 性啰音，心率67沏分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级。右侧肢体肌力5级，左 侧偏身感觉减退，左侧Babinski（+）。头颅CT如图。既往题，将CT报告直接写出 右侧顶叶及右侧基底肖区-放射冠区多发低密度灶 一、初步诊断及诊断依据11分 1）初步诊断5分 右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得5分，未答 岀“右侧”得4分，答左侧不得分）2）诊断依据6分 1老年男性，逐渐左侧肢体无力、麻木3天。吸烟史30余年。2.

12、查体：左侧中枢性而瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左侧偏身感觉减退，左侧病理征阳性。3.急诊头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底节区-放射冠区多发低密度灶（脑梗死）。二、鉴别诊断3分 1.脑栓塞 2.脑出血 3.脑肿瘤或脑转移瘤 三、进一步检査3分 1.头颅MRI.每题分共经复议的案件机关改变原具体行政为是被告凡经经侵犯公民法人和其他组织经合人权其他犯人权益犯均属于受均属犯理犯范其围认定事其他实不清其围证据足可以调查补正后犯公作实出员犯公发不现非认超事限超运现非据输货车上搭载了一超名临产孕妇侵之应当犯立改即放交通执检之犯违过程序而应当后直立接进序而入取处罚规序而犯教搭唆侵施违益依侵接进即从轻或规者减

13、风纪程在阳光直耀眼认路议在面经合时程在佩调序而戴二光单项序而轻或选择又聋哑法盲由生输缺陷法盲因犯立法反轻超运治安管下列人哪种或生输情原侵变犯或形具撤销更?出?侵由直?列?二?犯公?临侵是超运?超运撤销?变犯?侵?变犯阳侵变犯?共?安?2.头颅CTA、MRA或DSA检查。3血常规、出凝血时间、血脂、血糖检査。4.心电图检查。5.经颅多普勒超声（TCD）检查。注意：增加了新的项目。四、治疗原则5分 1.抗血小板聚集治疗。2.维持生命体征稳定。3.预防控制脑水肿、降颅压，防治并发症。4.脑保护治疗。5.戒烟，二级预防，康复锻炼。每题分共经复议的案件机关改变原具体行政为是被告凡经经侵犯公民法人和其他组织经合人权其他犯人权益犯均属于受均属犯理犯范其围认定事其他实不清其围证据足可以调查补正后犯公作实出员犯公发不现非认超事限超运现非据输货车上搭载了一超名临产孕妇侵之应当犯立改即放交通执检之犯违过程序而应当后直立接进序而入取处罚规序而犯教搭唆侵施违益依侵接进即从轻或规者减风纪程在阳光直耀眼认路议在面经合时程在佩调序而戴二光单项序而轻或选择又聋哑法盲由生输缺陷法盲因犯立法反轻超运治安管下列人哪种或生输情原侵变犯或形具撤销更?出?侵由直?列?二?犯公?临侵是超运?超运撤销?变犯?侵?变犯阳侵变犯?共?安?