医院感染质控考核奖惩制医学心理学预防医学卫生学_医学心理学-预防医学、卫生学.pdf

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1、医院感染质控考核、奖惩制度 为贯彻落实医院感染管理办法，进一步提高我中心医院感染预防与控制 的质量，经研究制定本制度。一、医院感染质控检查制度 1、成立医院感染质控考核小组 组长：副组长：成员：2、主要考核内容：详见“医院感染质控考核细则”（附表）。3、坚持质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控考 核小组每季一次对重点科室的专项检查、科室每月自查等多种方式相结合，发现 院感安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。4、每季度汇总一次，并向具体科室反馈。5、各科室对反馈内容及时进行查因、落实整改措施，于一周内填写“质量 持续改进工作记录”交回院感领导小组。二、医院感染管理奖罚制

2、度：1、对现场检查指出存在的问题，相关科室应及时改正或根据实际情况限期 整改；经指出问题后不重视，不予以改正者，进行通报批评，并扣罚相关人员绩 效分 100分。2、对违反消毒隔离原则导致监测结果不合格，科室不予重视，没有进行查 因整改和追踪检测，扣罚相关人员绩效 100分。3、检查发现院感漏报每 1 例（次）扣罚主管医生绩效 50分（迟报超 3 天的、或网报和病案首页院感诊断栏填写“二缺一”的，经指出后不予改正者按漏报扣 罚）；应送病原培养而未送，延误治疗或导致不良后果者，扣罚主管医生绩效 50 分。4、违反抗生素应用指导原则，不规范使用抗生素，予以通报批评，视情 形轻重扣罚绩效。5、对于存在

3、明显管理缺陷和违反医院感染管理原则，极易导致医院感染暴 发或传染病传播等严重后果的情况，将对科室和主要责任人予以通报批评和重100 分。6 奖励制度：1、每年一次，院感科根据考核资料进行汇总，由质检小组综合评出院感监 控先进科室和个人若干名，进行表彰奖励。2、对出色完成工作任务的院感护士每人绩效加 附表:医院感染质控考核细则 定本制度一医院感染质控检查制度成立医院感染质控考核小组组长副组长成员主要考核内容详见医院感染质控考核细则附表坚持质量持续改进的原则采取院感科日常监控督查医院感染质控考核小组每季一次对重点科室的专项检查科反馈各科室对反馈内容及时进行查因落实整改措于一周内填写质量持续改进工作

4、记录交回院感领导小组二医院感染管理奖罚制度对现场检查指出存在的问题相关科室应及时改正或根据实际情况限期整改经指出问题后不重视不予以改整改和追踪检测扣罚相关人员绩效分检查发现院感漏报每例次扣罚主管医生绩效分迟报超天的或网报和病案首页院感诊断栏填写二缺一的经指出后不予改正者按漏报扣罚应送病原培养而未送延误治疗或导致不良后果者扣罚主管医生项目 质控细则 检杳记录、1.科室院感小组成员职责明确，积极配合院感工作。科室院感 2.知晓并落实院感管理、监测制度。小组工作 3.科室院感培训（会议），每年不少于6 学时，有记录。考核达标 4.科室每月自查一次，发现院感安全隐患及时整改，填写“医院感染质 量持续改

5、进记录表”。7.对院感科质检通报文件或或督查意见，及时进行查因、落实整改措 施，一周内填写“医院感染质量持续改进记录表”回复院感科。_、1.发生院内感染病人，科室 24 小时内报院感科。熟悉报告程序。院感病例 2.已报告院感病例需冋时填写病案首页“医院感染诊断”栏。监测 3.了解本科室院感发病率、漏报率及院感发生的常见部位、预防原则。科室院感发病率w 8%漏报率w 10%;无菌手术切口感染率w 0.5%。4.掌握抗感染药物合理运用原则，做到合理使用。5.可疑感染病例及时做病原学检测和药敏实验，或其它相关检测。6.发现医院感染流行趋势（暴发预警）时立即报告院感科，及时采取控 制措施。7.配合开展

6、重点项目监测工作（呼吸机相关肺炎、静脉导管相关血流感 染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、耐药菌监测等）。三、1.治疗室、换药室环境整洁、分区合理。无菌操作 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚；无菌包干燥、外观清洁，原则 标识清楚，分类放置，无过期。3.无菌操作或处理无菌物品必须穿工作服、戴帽和口罩，严格执行手卫 4.生。无菌操作重点考核内容：换药、穿刺、拆线、配药等。5.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用，注明开启时间。6.药物现用现配，配制的无菌药液不超过 2 小时；无菌溶液开启 24 小 时内使用，注明开启时间。7.皮肤消毒剂启用后在规定时限内使用（酒精 1 天

7、、金雅碘 1 周），注 明开启时间，瓶盖严密。8.无菌持物钳、剪使用规范，浸泡液钳关节上 2/3 处，污染即更换。9.一次性器具不得重复使用，由设备科（药库）统一购入（做好相关证 件审核、登记）。10.一次性无菌物品存放清洁干燥的区域，无过期、无破损。四、1.落实手卫生制度，洗手/手消毒方法正确（查看或考核）。落实消毒 2.洗手设施完善，非接触式水龙头功能良好，出水网筛无脏污，洗手池 隔离制度 及周围保持清洁，配备必要干手毛巾（纸巾）等。3.洗手液尽量采用一次性容器，否则应定期消毒更换；洗手液不可稀释 使用。定本制度一医院感染质控检查制度成立医院感染质控考核小组组长副组长成员主要考核内容详见医

8、院感染质控考核细则附表坚持质量持续改进的原则采取院感科日常监控督查医院感染质控考核小组每季一次对重点科室的专项检查科反馈各科室对反馈内容及时进行查因落实整改措于一周内填写质量持续改进工作记录交回院感领导小组二医院感染管理奖罚制度对现场检查指出存在的问题相关科室应及时改正或根据实际情况限期整改经指出问题后不重视不予以改整改和追踪检测扣罚相关人员绩效分检查发现院感漏报每例次扣罚主管医生绩效分迟报超天的或网报和病案首页院感诊断栏填写二缺一的经指出后不予改正者按漏报扣罚应送病原培养而未送延误治疗或导致不良后果者扣罚主管医生 4.治疗室、换药车、查房车等配速干手消毒液，治疗、换药、查房等一 病人一洗手/

9、消毒手。5.湿化瓶、螺纹管、雾化器、止血带、体温计、吸引瓶等一人一用一消 毒，存放干燥洁净区域。6.氧气湿化瓶、吸氧管连续使用每周更换一次，湿化液用无菌溶液每日 更换，鼻导管（面罩）清洁。7.听诊器、血压计、手电筒等使用后每天清洁、消毒。8.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾。病人被服清洁 无污迹。9.科室配备常用防护用品，落实标准预防及职业安全防护措施，掌握锐 器伤处理原则并及时报告。10.地拖和抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后清洗消毒、悬挂晾 干。11.空气消毒方法正确，每天记录。紫外线灯管清洁，每周用 95%酉精至 少擦拭一次。12.各类消毒液浓度符合要求，按时监测（含

10、氯消毒液每天、戊二醛每周），记录。13.特殊感染/多重耐药菌感染病人有隔离标志，落实隔离措施。14.严格执行床单元终末消毒。四、卫生学监 测 1.按计划要求完成/配合各项监测任务，监测结果及时报告，完善各项 相关记录。2.无菌物品消毒液、消毒物品及环境空气、物表、医务手监测合格。3.监测超标项目有原因分析、整改措施，追踪监测合格。五、医疗废物 管理 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2.垃圾袋或容器 3/4 满及时清理。3.垃圾桶加盖、保持清洁，定期消毒。4.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。5.交接登记本记录规范，资料保存 3 年以上。【本文档内容可以自由复

11、制内容或自由编辑修改内容期待 你的好评和关注，我们将会做得更好】定本制度一医院感染质控检查制度成立医院感染质控考核小组组长副组长成员主要考核内容详见医院感染质控考核细则附表坚持质量持续改进的原则采取院感科日常监控督查医院感染质控考核小组每季一次对重点科室的专项检查科反馈各科室对反馈内容及时进行查因落实整改措于一周内填写质量持续改进工作记录交回院感领导小组二医院感染管理奖罚制度对现场检查指出存在的问题相关科室应及时改正或根据实际情况限期整改经指出问题后不重视不予以改整改和追踪检测扣罚相关人员绩效分检查发现院感漏报每例次扣罚主管医生绩效分迟报超天的或网报和病案首页院感诊断栏填写二缺一的经指出后不予改正者按漏报扣罚应送病原培养而未送延误治疗或导致不良后果者扣罚主管医生