索赔申请书3篇法律劳动法_法律-劳动法.pdf

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1、 索赔申请书【最新 3 篇】在当今社会生活中，申请书在生活中的使用越来越广泛，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。我们该怎么写申请书呢？的精心为您带来了索赔申请书【最新 3 篇】，希望能够给予您一些参考与帮助。索赔申请书 篇一 申请人：尹 XX，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼 2 栋东单元401 室。请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共 66136.51 元。事实和理由：在 xx 年 9 月 28 日下午 3 时 3

2、0 分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的 全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年 10 月 14 日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工

3、作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于 xx 年 12 月 8 日作出(xx)第 0012 号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元；陪侍费 1800 元；住院期间生活费、营养费 2500 元；交通费 2670 元；一次工伤性医疗补助金 27800 元；精神损害抚慰金 16000 元，共合计 66136.51 元。此致 申请人：尹 XX

4、20 xx 年 x 月 x 日 索赔申请书 篇二 保险理赔申请书格式 表达我们该怎么写申请书呢的精心为您带来了索赔申请书最新篇希望能够给予您一些参考与帮助索赔申请书篇一申请人尹男汉族干部年月日出生在五寨县地税局三岔税务所工作现住五寨县地税局家属楼栋东单元室请求事项恳请给予金等元事实和理由在年月日下午时分左右刘文兵所长驾驶晋轿车带领尹卯文徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户途中由于长时间堵车当走到殷家湾大桥大约时分左右不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸造成刘文兵死亡尹卯文徐世峰院急诊科抢救治疗次日入住山西省人民医院骨科治疗诊断为左肩部胸部软组织损伤口唇部左手背部皮肤裂伤右侧胸腔积液脑外伤综合症于同年月

5、日出院受伤给本人带来了莫大的伤害导致本人身体和心里受到严重摧残致使本人一直未 一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。理赔申请书的大致格式参考如下：1、申请标题；2、正文：当事人概况。病原情况；3、住院地点、时间、开支状况等；4、提出要求；5、落款（供参考）。保险理赔申请书范文 1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（

6、如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料 第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）第五项申请人签名 XX保险公司：表达我们该怎么写申请书呢的精心为您带来了索赔申请书最新篇希望能够给予您一些参考与帮助索赔申请书篇一申请人尹男汉族干部年月日出生在五寨县地税局三岔税务所工作现住五寨县地税局家属楼栋东单元室请求事项恳请给予金等元事实和理由在年月日下午时分左右刘文兵所长驾驶晋轿车带领尹卯文徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户途中由于长时间堵车当走到殷家湾大桥大约时分左右不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸造成刘文

7、兵死亡尹卯文徐世峰院急诊科抢救治疗次日入住山西省人民医院骨科治疗诊断为左肩部胸部软组织损伤口唇部左手背部皮肤裂伤右侧胸腔积液脑外伤综合症于同年月日出院受伤给本人带来了莫大的伤害导致本人身体和心里受到严重摧残致使本人一直未 我叫 XXX，年龄 X岁，所在学校 XXXX。20 xx 年 X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费 XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号 XXXX，保险名 XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致 敬礼 申请人 XXX XX年 XX月 XX日 索赔申请书 篇三 赔偿请求人：_ 委托代理人：_ 赔偿请求人因_（赔

8、偿义务机关全称）于_年_月_日错误做出的_（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。具体赔偿请求是：_ 请求赔偿的事实和理由是：_ 此致 _（赔偿义务司法机关全称）赔偿请求人：_ 表达我们该怎么写申请书呢的精心为您带来了索赔申请书最新篇希望能够给予您一些参考与帮助索赔申请书篇一申请人尹男汉族干部年月日出生在五寨县地税局三岔税务所工作现住五寨县地税局家属楼栋东单元室请求事项恳请给予金等元事实和理由在年月日下午时分左右刘文兵所长驾驶晋轿车带领尹卯文徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户途中由于长时间堵车当走到殷家湾大桥大约时分左右不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸造成刘文兵死亡尹卯文徐世峰院急

9、诊科抢救治疗次日入住山西省人民医院骨科治疗诊断为左肩部胸部软组织损伤口唇部左手背部皮肤裂伤右侧胸腔积液脑外伤综合症于同年月日出院受伤给本人带来了莫大的伤害导致本人身体和心里受到严重摧残致使本人一直未 委托代理人：_ _年_月_日 表达我们该怎么写申请书呢的精心为您带来了索赔申请书最新篇希望能够给予您一些参考与帮助索赔申请书篇一申请人尹男汉族干部年月日出生在五寨县地税局三岔税务所工作现住五寨县地税局家属楼栋东单元室请求事项恳请给予金等元事实和理由在年月日下午时分左右刘文兵所长驾驶晋轿车带领尹卯文徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户途中由于长时间堵车当走到殷家湾大桥大约时分左右不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸造成刘文兵死亡尹卯文徐世峰院急诊科抢救治疗次日入住山西省人民医院骨科治疗诊断为左肩部胸部软组织损伤口唇部左手背部皮肤裂伤右侧胸腔积液脑外伤综合症于同年月日出院受伤给本人带来了莫大的伤害导致本人身体和心里受到严重摧残致使本人一直未