工伤认定申请表填写说明样本法律劳动法_法律-劳动法.pdf

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1、工伤认定申请表填写说 明样本 Document serial number KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108 编号:工伤认定申请表 申 请 人：1、单位申报填写单位全称并加盖公章 2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名 受 伤害 职工：工伤职工姓名 申请人与受伤害职工:1、单位申报的填写“劳动关系”2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”申请人联系地 tit：1、单位申报的填写 单位实际通信地址 2、个人申报的填写职工家属的通信地址 申请人联系电 1、单位申报的填写经办人移动电话 2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话 申 请 日 期：日期先空着不要填写

2、，材料准备齐全 到窗口申请时，根据工作人员要求填 1/-郑州市人力资源和社会保障局 制 （样本）伤职工姓名或近亲属姓名受伤害职工工伤职工姓名申请人与受伤害职工单位申报的填写劳动关系个人申报的填写本人或父子关系或夫妻关系申请人联系地申请人联系电单位申报的填写单位实际通信地址个人申报的填写职工家属的通料准备齐全到窗口申请时根据工作人员要求填郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名张三性别男出生日期年月日身份证号码联系电话受伤职工手机号家庭地址河南省郑州市伏牛路号小区邮政编码工作单位河南省天河制药有限公司年月事故时间地点及主要原因年月日时分天河制药有限公司总装车间操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时

3、间年月日受伤害部位右手拇指职业病名称非职业不填接触职业病危害岗位非职业不填接触职业病危害时间非职业不填职工姓名 张三 性别 男 出生日期 1985年6月5日 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话（受伤职工手机号）家庭地址 河南省郑州市伏牛路315号XX小 区 邮政编码 4500XX 工作单位 河南省天河制药有限公司 联系电话（单位经办人员手机号）单位地址 郑州市惠济区天河路29号 邮政编码 4500XX 职业、工种或 工作岗位 装瓶工 参加工作 时间 2010年9月 事故时间、地 点及主要原因 2013年5月19日14时20 分,天河制药有限公司总装车间,操作装瓶机时不慎

4、被机器挤伤右 手拇指 诊断时间 2013年5月19日 受伤害部位 右手拇指 职业病名称（非职业不填）接触职业病危 害岗位（非职业不填）接触职业病 危害时间（非职业不填）伤职工姓名或近亲属姓名受伤害职工工伤职工姓名申请人与受伤害职工单位申报的填写劳动关系个人申报的填写本人或父子关系或夫妻关系申请人联系地申请人联系电单位申报的填写单位实际通信地址个人申报的填写职工家属的通料准备齐全到窗口申请时根据工作人员要求填郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名张三性别男出生日期年月日身份证号码联系电话受伤职工手机号家庭地址河南省郑州市伏牛路号小区邮政编码工作单位河南省天河制药有限公司年月事故时间地点及主要原因年

5、月日时分天河制药有限公司总装车间操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时间年月日受伤害部位右手拇指职业病名称非职业不填接触职业病危害岗位非职业不填接触职业病危害时间非职业不填伤害经过简述（可附页）受伤具体情况不同，此经过仅供参考 2013年05月19 口 14时20分左右,张三XXXXXXXXXXXX时不慎 被XXXXX机器挤伤右手拇指。之后XXX拨打了 120急救电话,被送 往153医院救治。诊断为:XXXXXXXXXXX o 说明：1、如果先后去了多个医院，详细经过及诊断都 要写清楚。2、诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意 见（或初步诊断）完全一致。受伤害职工或近亲属、工会组织意见：申

6、请右手拇指部位工伤认定。必须工伤职工本人签 字或家属签字，单位 不得代签，并按指 上面部位（例如“右手拇指”）必须与 XXXX1 诊断证明书一致，不得随意改变说法。年 XX 月 XX 日 用人单位意见：情况属实,同意申报工伤认定。经办人签字：张 XX（公章）XXXX 年 XX 月 XX 日 社会保险行 政部门审查 资料和受理 意见 经办人签字：年 月 日 伤职工姓名或近亲属姓名受伤害职工工伤职工姓名申请人与受伤害职工单位申报的填写劳动关系个人申报的填写本人或父子关系或夫妻关系申请人联系地申请人联系电单位申报的填写单位实际通信地址个人申报的填写职工家属的通料准备齐全到窗口申请时根据工作人员要求填

7、郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名张三性别男出生日期年月日身份证号码联系电话受伤职工手机号家庭地址河南省郑州市伏牛路号小区邮政编码工作单位河南省天河制药有限公司年月事故时间地点及主要原因年月日时分天河制药有限公司总装车间操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时间年月日受伤害部位右手拇指职业病名称非职业不填接触职业病危害岗位非职业不填接触职业病危害时间非职业不填 负责人签字：备注：申请人与受伤职工关系证明（样本）:（用人单位申请工伤认定时使用）授权委托书 委托人：身份证号：被委托单位：被委托单位经办人员：经办人员身份证号：委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。委托权限：1代为提交有关材料；2.代

8、为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。伤职工姓名或近亲属姓名受伤害职工工伤职工姓名申请人与受伤害职工单位申报的填写劳动关系个人申报的填写本人或父子关系或夫妻关系申请人联系地申请人联系电单位申报的填写单位实际通信地址个人申报的填写职工家属的通料准备齐全到窗口申请时根据工作人员要求填郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名张三性别男出生日期年月日身份证号码联系电话受伤职工手机号家庭地址河南省郑州市伏牛路号小区邮政编码工作单位河南省天河制药有限公司年月事故时间地点及主要原因年月日时分天河制药有限公司总装车间操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时间年月日受伤害部位右手拇指职业病名称非职业不填接触

9、职业病危害岗位非职业不填接触职业病危害时间非职业不填委托人签被委托单委托人电 被委托单位经办人员电话:委托日期：年 月 日 备注：K 本委托书一式三份。委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一 2、附经办人身份证复印件一份（本授权委托书共壹页）伤职工姓名或近亲属姓名受伤害职工工伤职工姓名申请人与受伤害职工单位申报的填写劳动关系个人申报的填写本人或父子关系或夫妻关系申请人联系地申请人联系电单位申报的填写单位实际通信地址个人申报的填写职工家属的通料准备齐全到窗口申请时根据工作人员要求填郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名张三性别男出生日期年月日身份证号码联系电话受伤职工手机号家庭地址河南省郑州市伏牛路号小区邮政编码工作单位河南省天河制药有限公司年月事故时间地点及主要原因年月日时分天河制药有限公司总装车间操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时间年月日受伤害部位右手拇指职业病名称非职业不填接触职业病危害岗位非职业不填接触职业病危害时间非职业不填