火灾事故案例分析行业资料公共安全_行业资料-公共安全.pdf

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1、柳州白云食品批发市场“919”特大火灾事故案例分析 1997 年 9 月 19 日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达 1900 万元，未造成人员伤亡。一、事故经过 1997 年 9 月 19 日，柳州市白云食品批发市场（以下简称白云市场）发生 一起特大火灾。当日凌晨 2 时 40 分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发 现市场内一楼入口处的 38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约 2.3 米处，有 兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约 20 米远的 值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约 3 分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火

2、，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另 外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起 火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火 器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先 后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器 后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起 不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与 38#摊位相邻的 39#、42#、43#等三家门面相继起火。约 2 时 50 分，李雄才用手 机拨打“119”电话报

3、警。2 时 51 分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立 即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防 中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于 2 时 55 分赶到事故现场。这时大火已从 38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到 700 平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支 队在这次灭火过程中先后调集了 5个消防中队和 7个企业专职消防队，共32辆 消防车和 290 名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网 眼约为4X3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消 防水枪的扑火效率

4、。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧 3 楼和 2 楼，然后向四周蔓延，火区迅 速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在 4 时 55 分控制了火势，6时30 分将火扑 灭，但火灾过火面积已达 13900 平方米，占市场建筑总面积的 94%，市场大楼 内 1、2、3 楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失 1900 万元。二、白云市场的基本情况 白云市场位于柳州市蝶山路 4 号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高 13.8 米，建筑总面积为 14751 平方米。白云市场楼层平面近似方形，为了市场内的 采光和通风，各层的中央均留有 4 个宽 6.5

5、 米，长分别为 18 米、21.6 米的天井。柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于 1993 年元月动 工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市 场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改 变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设 和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于 1993 年 12 月 28 日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。市场投入使用后共有 286 户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食 品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用

6、杂货，二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云 工商所具体负责。为调整市场经营格局，提高经营效益，1996 年 10 月，白云市场管理处（后 改为白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面 50 多 间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工 验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系 统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9 19”火灾的初期补救工 作。1997 年 6 月市场被列入柳州市二级重点防火单位。三、火灾原因分析 火灾发生的当日下午，自治区消

7、防总队派出 4 名高级工程师会同柳州市消防 支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路 38#、42#、43#摊位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对 地放电火花，引燃可燃物造成火灾。自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下 几个方面：（一）消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担 任。但两个领导小组自 1997 年以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己 是成员。在

8、日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安 全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们对消防工作的管理 往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和 消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。（二）改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市 场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设置。市工商局在 白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市 场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下，就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营

9、。由于电路容量及布局 与实际经营不相适应，导致业户乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了 火灾事故的隐患。（三）有章有循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后，在用电安全 方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间辅面内停止 供电。根据这一规定，白云市场管理处（原白云市场的管理单位）要求电工每天 下午 7 时关掉市场业户营损失达万元未造成人员伤亡一事故经过年月日柳州市白云食品批发市场以下简称白云市场发生一起特大火灾当日凌晨时分许正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约米处有约分钟后韦咸成跑回现场见门面内已起火考虑仅自己一人

10、救不了火于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下韦咸成回到一楼起火处在李雄的指挥下用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂冲进器和一条接在市场内消防栓上的消防水带韦喷完灭火器后又用消防水带进行灭火但由于水带上没有水枪喷出的水不足一米远起不到应有的灭火效果再加上当时正刮着较大的西北风火势越来越大与摊位相邻的在未办理有关手续的情况业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原 聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997 年 4 月，柳州市工商局将白云市场管理处改名为白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于 1997 年 7

11、 月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强 为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从 未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9 49”火灾。（四）对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量 及电路布置不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严 重不足的问题。1997 年 6 月 24 日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专 项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出 6 项火险隐患，并由消防部门填发 了集贸市场消防安全检查登记表，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱 接现象比较严重“，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题

12、并 未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于 1997 年 8 月，仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改，而对一 楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发 的。（五）管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性 质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井 蔓延至二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和 扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。由于原白云市场管理处，受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一 的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤

13、销管理处成立工商 所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进 行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位置，且这些设施晚上被业主锁在门 面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消 防栓加水，严重地影响了灭火的效果。还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在 8 月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面 的干粉灭火器要更换药粉。9 月 4 日换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没 有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入 38#门面灭火的保安员使用未经换药

14、的公用灭火器无效，使用消防水带又无 水枪，两种消防器村在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在 2 点 40 分左右发现 38#门面内有电 弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消 防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机；二是值班副所长李雄来到现 场发现起火，本应立即拨打“119”电损失达万元未造成人员伤亡一事故经过年月日柳州市白云食品批发市场以下简称白云市场发生一起特大火灾当日凌晨

15、时分许正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约米处有约分钟后韦咸成跑回现场见门面内已起火考虑仅自己一人救不了火于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下韦咸成回到一楼起火处在李雄的指挥下用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂冲进器和一条接在市场内消防栓上的消防水带韦喷完灭火器后又用消防水带进行灭火但由于水带上没有水枪喷出的水不足一米远起不到应有的灭火效果再加上当时正刮着较大的西北风火势越来越大与摊位相邻的在未办理有关手续的情况话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑 救，直到 2 点 50 分，他感到现场力量已不能控制火势时

16、才拨打“119”，这时已 错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间；三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查 时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正 确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质 差。四、事故教训及今后工作 柳州市白云食品批发市场“9彳9”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大 的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今 后应加强以下几方面的工作：（一）加强消防设施建设维护工作。根据中华人民共和国消防条例等法 律法规规定，加强消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防设施的建 设。对已有的消防设施要加强

17、维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压 和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。（二）加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设 施的审验监督工作和日常消防安全监督检查工作。建立健全责任追究制度，凡未 经审验或审验不合格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。（三）加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规 知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划 地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要 通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。（四）加强对火灾事故责任人的处理工

18、作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生 火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃 处理。损失达万元未造成人员伤亡一事故经过年月日柳州市白云食品批发市场以下简称白云市场发生一起特大火灾当日凌晨时分许正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约米处有约分钟后韦咸成跑回现场见门面内已起火考虑仅自己一人救不了火于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下韦咸成回到一楼起火处在李雄的指挥下用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂冲进器和一条接在市场内消防栓上的消防水带韦喷完灭火器后又用消防水带进行灭火但由于水带上没有水枪喷出的水不足一米远起不到应有的灭火效果再加上当时正刮着较大的西北风火势越来越大与摊位相邻的在未办理有关手续的情况