众创、众筹、众包平台调查问卷模版模版.doc

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1、众创、众筹、众包平台调查问卷 为贯彻落实国务院关于推进大众创业、万众创新的战略部署，鼓励众创、众筹、众包平台（简称“三众”平台）的健康发展，现开展调查工作，请各有关单位和平台企业大力支持和配合，按要求填报调查问卷。 xx xx年4月26日填报说明：1.调查问卷中第一部分基本信息为必填信息，其它信息请按众创、众筹、众包业务分别填写；2.请于5月30日前将填写问卷电子版及纸质盖章件报送至所在地区主管部门，同时发至x3.调查问卷电子版，x 4.联系方式：x 电子信箱：x 一、基本信息1.1 “三众”平台概况（请填写） 平台名称： 成立时间： 年 员工人数： 运营企业名称： 地址： 企业法人： 联系人

2、 ： 联系人电话： Email： 1.2 企业性质（请打） 国有企业 民营企业 事业单位 非盈利机构 外企 其它 1.3 “三众”平台目前提供哪些服务（可多选，请打）： 众创为小微企业、创业者或开发者提供资金服务、信息资源、合作渠道、创业指导等创业创新服务。 众筹为支持企业或项目发展，通过互联网平台向大众募集资金的融资方式。 众包企业（个人）通过互联网平台，将工作任务和需求外包给非特定的第三方群体。1.4 企业“三众”平台享受政府资助、支持、服务情况：有 财政支持：直接补贴 万元， 政府参股 万元； 税收优惠： 万元； 其他支持： 无 1.5平台目前是否已经实现盈利： 是 否 1.6 对贵平台

3、，您认为当前所处的监管环境是： 过于严格 适当 宽松 缺失1.7 对平台的简要介绍，包括商业模式、核心竞争力及典型做法（可附件） 二、众创平台服务情况（有该业务请填写）2.1 众创空间（孵化器）类别：（请打） 开放办公交流型 创业投融资服务型 创业教育培训型 专业技术领域型大企业开放创新平台型 创客服务型其它 2.2 提供的服务种类：（可多选）科研仪器 知识产权 技术转移创业培训 创业导师 投融资办公场地 沙龙路演 财务法务 人力资源 商事代理 市场开拓 其它 2.3 核心服务（从上述类别中，按重要性从高到低排序填写3项）： 2.4 收入来源： 房租物业 服务收益 投资收益 关联方出资 政府资

4、助 其它 2.5 对上述收入来源排序，并提供最高收入占比： 2.6 常驻在孵企业 家；毕业企业 家；累计为创业企业实现融资 （百万元）；累计为 家企业提供开放服务2.7 您认为贵平台当前面临哪些问题：（可多选） 运营经费不足 专业服务能力不够 盈利模式不清晰行业发展不规范 同质化情况严重 其它 2.8 您最希望政府在哪些方面进行支持：（选3项） 运营成本补贴 政府参股 税收优惠 政府购买服务 科研仪器共享 其它 2.9 孵化成功的典型企业（项目）名称（不少于3家） 2.10 对政府的建议（尽量从促进行业健康、规范角度出发）（可附件） 三、众筹平台服务情况（有该业务请填写）3.1 众筹平台类型（

5、可多选，打）：互联网股权融资 股权众筹 债权众筹 产品或项目众筹 公益众筹3.2 众筹平台服务情况：平台注册机构（人）数 ，其中活跃机构（人）数 ；累计发布众筹项目数 ，其中成功众筹项目数 3.3 互联网股权融资平台请填写： 投资机构（人）注册人数 ，其中具有专业投资管理经验的机构（人）数 ；累计发布众筹项目数： ，其中成功融资项目数 ；累计实现融资金额 （万元）3.4 在贵平台上，众筹投资股权主要的退出方式是： 下一轮融资 上市和挂牌 股权转让 并购退出 其他 3.5 您认为影响贵平台发展的主要问题有：（选3项） 政策法规缺失 缺乏合格投资人 项目质量不高 网上募集资金难度大投资人收益低 股

6、权退出机制不完善 平台风险管控难度大 平台盈利困难 其它 3.6 对政府的建议（尽量从促进行业健康、规范角度出发）（可附件） 四、众包平台服务情况（有该业务请填写）4.1 众包平台类型：（请打） 企业自建平台（解决自身需求） 第三方平台（解决非特定对象需求）4.2 众包平台项目的主要类型： 创意设计类 技术研发类 特定任务类 其他 4.3 众包项目承接方主要是：机构（企业） 个人4.4 贵平台的核心竞争力在于：（单选） 客户资源丰富 有信用保障 增值服务能力强 用户满意度高 其他 4.5 累计发包项目总数 ，成功完成数 ，交易额 （万元） 其中，2015年平台发包数 ，交易额 （万元）4.6 贵平台主要存在哪些问题：（可多选）较难征集到有效需求较难获得承包方对需求的积极响应专业化服务能力不够平台盈利困难交易保障机制不完善 其它 4.7 贵平台发包与接包的主要匹配机制是：悬赏制招标制雇佣制计件制 其它 4.8 贵平台信用保障机制主要是：信用违约处罚机制平台积分评级制度平台押金制度效果评估制度风险保证金机制 其它 4.9 对政府的建议（尽量从促进行业健康、规范角度出发）（可附件） 7 / 7