手术合同模版.doc

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协议编号： 手术协议甲方： 乙方: 2*年*月4 / 4手术协议病历号码：_病人_，性别_，_年_月_日生,因患_需实施_手术,经贵院_医师(由医师亲自签名）详尽说明下列事项，并已充份了解，同意由贵院施行该项手术: 一、需实施手术的原因。 _ 二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。 _ 贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_期间，若发生紧急情形,同意接受贵院必要的紧急处理。 此致 _医院(诊所) 立同意书人：_ 签章:_ 身份证号码:_ 办公地址:_电话:_ 与病人的关系:_ _年_月_日 附注 一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要,除有紧急情形外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。