大学成人高等教育学生.doc

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1、*大学成人高等教育学生补办毕业证明书、学籍档案申请表姓 名性 别（蓝底2寸）身份证号联系电话原证号码辅导员姓名学习层次专科 专升本 高起本学习形式脱产 夜大学 函授申请种类补办学籍档案 补办毕业证明书本人申请及理由申请人签名： 年 月 日学籍办公室意见经办人签名：年 月 日中心主任意见中心主任签名：年 月 日主管院领导意见主管院领导签名：年 月 日院领导意见院长签名：年 月 日备注1、本人填写此表，并提供相关材料。2、本表由学籍办公室及院办留存。填表日期：填表须知1、学习层次分为：专科、专升本、高起本，请按实际情况在相应层次前面的内打；2、学习形式分为：脱产、夜大学、函授，请按实际情况在相应形

2、式前面的内打；3、申请种类包括：补办毕业证明书（只用作毕业证丢失证明）、补办学籍档案，请按本人申请诉求在相应申请种类前面的内打；4、 照片处粘贴蓝底彩色2寸照片（补办毕业证明书的学生需要另附一张蓝底彩色2寸照片）；5、申请人从姓名填写至本人申请及理由。（辅导员姓名栏记不清楚的情况下可不填写；原证号码栏丢失毕业证不记得号码的情况下可不填）6、填写完毕请认真核对，经核对无误后用A4纸打印两份（或全部清楚手写），并在本人申请一栏用黑色签字笔签名，补办毕业证明书、学籍档案时与其它证明材料一并提交；7、申请表的格式及项目内容请不要改动。8、填表邮寄地址：北京市海淀区西土城路25号院中政大继教成教中心学籍办公室。 收件人：刘老师（收） 电话：010-58908489/58908490 邮编：100088 （请务必只使用EMS*邮政特快邮寄，不要使用其它快递方式。）