解读血管健康评估助力基层实施开展医学心理学内科学_论文-会议文章.pdf

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1、解读血管健康评估，助力 基层实施开展 心脑血管疾病严重危害国人健康，中国心血管疾病负担日渐加重，中国心血管疾病报告 2018显示，中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段。心血管疾病现患人数约亿，心血管疾病病死率居首位，且心血管疾病治疗总费用也在快速增加，北京大学公共卫生学院 2017 年报道的一项调查研究显示，2013 年心血管疾病患者自付费用高于 2011年，且无论城乡患者，其门诊人均年自付费用均高于住院人均年自付费用。对于慢性病患者，医疗支出主要集中在门诊费用，且自付费用比例呈上升趋势。可见，中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重。虽然过去 30 年我国心血管病临床

2、诊疗技术及手段有了明显与长足的进步，但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制。当前我国心血管病防控方面存在的主要问题：（1）重治轻防导致越治越多，医疗费用越来越高；（2）以“病人、病房、药房”为中心，“预防为主”、“关口前移”和“重心下移”的方针长期得不到落地；（3）在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近，而预防方面的差距相对加大；（4）公众对心血管病的知晓率、治疗率和治疗达标率仍很低；（5）心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展。基于这些背景，近 10 余年逐步形成一门新型专业学科血管医学。血管医学基于“血管健康”的整体观理念，将人的血管树作为一个整体，研究发生在心、脑

3、、肾、外周、肺、肠道等器官和系统的疾病，包括心脏和血管疾病的早期发现、内外科、介入与中西医结合综合干预治疗及康复、终身血管健康管理等方面。这门学科的出现，一定程度弥补了传统以心脏和大脑等器官分科对于血管疾病的综合防治的局限性。一、中国血管医学学科的形成与现状 基于 1997 年以来王宏宇教授团队对高血压患者血管功能的系列研究，并集合国内外研究团队的系列研究成果，2004 年王宏宇教授研究团队首次提出“血管病变早期检测系统”的方法学概念，即将超声评估颈动脉粥样硬化、脉搏波速度和心-踝血管指数评价大动脉僵硬度，踝臂指数评价下肢动脉闭塞状况进行综合考虑，从结构和功能方面评价全身血管健康状况，并于 2

4、005 年制订了国际上第一个血管领域的指南中国血管病变早期检测技术应用指南，并于2011 年和 2018 年进行了第二次和第三次更新。同时国家卫生部在 2004 年将血管病变早期检测技术批准为“十年百项计划”向全国推广，使中国成为国际上第一个由政府主导将血管病变早期检测技术在全国进行推广应用的国家。同年我国还举办了国际上第一个针对血管领域的专业学术大会中国国际血管医学大会，目前已成功举办 16 届，并成为病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自

5、付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些该领域最具影响力的国际学术会议之一。在血管病早期检测技术的推广过程中，王宏宇教授联合国内多家医疗单位进行了血管功能方面的系列研究中国动脉僵硬度评价系列研究(Chinese Arteria

6、l Stiffness Evaluation Study，CASE)，包括不同疾病状态下血管功能的评价、生物标志物与血管功能的相关性研究、超声技术评价血管功能的研究、心踝血管指数评价血管功能的研究、不同人群血管功能状态研究等，为血管病变早期检测系统的推广应用提供了理论依据。2010 年北京大学医学部在首钢医院成立了国内首家集血管病变早期检测、血管病综合治疗和系统康复、血管生物学研究为一体的血管医学中心-北京大学首钢医院血管医学中心。该中心的创立为倡导以血管为中心的健康理念，提高血管疾病的综合评估及防治效果，开辟新的血管疾病防治新模式以及促进血管医学学科的形成提供了实体支撑。10 余年间，血管病

7、变早期检测技术在北京、天津、上海、江苏、福建、广东等全国各地的大、中型城市及县级医疗机构推广，同时对相关专业医务人员进行了技术培训，同时联合开展临床检测及科研工作，协助各地医疗机构建立血管病变早期检测部门，目前中国血管医学专业队伍已集合了国内血管相关疾病领域的数千名专家。同年，美国心脏协会(AHA)首次提出并明确定义的一个健康新概念，心血管健康，它是指通过积极的心血管预防保健与早发心血管病及其风险因素的干病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自

8、付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些预管理，维护、促进和改善群体及高风险个体健康，提高其生活生命质量，延长血管健康。2011 年北京大学医学部在国内医学院校率先开设血管医学专业课程，标志着血管医学这一新型学科的诞生，随后南

9、方医科大学也开设了相关课程。2013年6月王宏宇教授组织召开了第一届国内医学院校血管医学教育论坛，为我国血管医学的院校教育奠定了基础，推动了血管医学院校教育的发展。从此，血管医学学科迅速发展，从一线城市向二三线城市推广以及探索性应用。所以，作为基层医生，参加血管医学相关培训及开展血管健康管理相关评估工作，是在慢病防控道路上必须掌握一项技能，是助力中国血管健康工程最有力的抓手。二、常用的血管健康评估和血管病变早期综合评价指标 中国血管健康评估系统应用指南(2018第三次报告)中指出 10 种血管健康评估和血管病变早期综合评价指标，包括：第一种血管内皮功能评估，包含（一）冠状动脉内皮功能评估，是有

10、创手段，文献记载为血管内皮功能检测的金标准。（二）肱动脉血流介导的血管舒张功能（FMD），是最有效的评估，但操作技术要求高，一般正常值 FMD 10%。(三)外周动脉张力(PAT)检测，反映的是小血管的微循环功能。(四)内皮功能实验室指标：血液循环中的可溶组分，如细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1 和血管性血友病因子，可作为内皮功能的标志物。也有研究其他内皮功能的生物标志物，如超敏 C反应蛋白、白细胞介素-6、内皮素-1、脂联病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调

11、查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些素、同型半胱氨酸、晚期糖基化终产物、微量白蛋白尿等。目前，生物标志物仅仅是通过生理和药理刺激方法评估内皮功能的替代标志，未来期望发现能够反映内皮功能的特定生物

12、标志物。血管内皮功能评估开展工作，目前只能有条件的社区和基层开展筛查部分内皮功能的生物标志物，如超敏 C反应蛋白、同型半胱氨酸、微量白蛋白尿。第二种脉压：(一)脉压定义：脉压=收缩压-舒张压(单位：mmHg)；(二)脉压正常值：3040mmHg。建议脉压作为居民血管健康管理档案中的重要部分，每个基层都可以开展。第三种利用超声技术评估动脉结构和功能异常，包含(一)颈动脉超声检查：测量指标及其参考标准：(1)血管内径：正常值：2039 岁；4059 岁；60 岁。(2)颈动脉内膜中层厚度(CIMT)：正常值：2039 岁；4059岁；60 岁。高于该年龄段正常值则被判定为内膜-中层增厚。为了简化临

13、床应用，一般规定，颈总动脉 CIMT、分叉处 CIMT 为内-中膜增厚。(3)动脉硬化斑块判定标准：血管纵行扫描及横断面扫描时均可见该位置存在突入管腔的回声结构，或突入管腔的血流异常缺损，或局部颈动脉内膜-中层厚度或超过临近内-中膜厚度的 50%。(二)锁骨下动脉超声：常规锁骨下动脉检测能够有效提高早期动脉硬化的发现率，很大程度地帮助了早期动脉硬化的诊断。(三)腹主动脉和肾动脉。(四)下肢动脉超声。建议基层超声医生学会颈部血管彩超基本技能，50 岁以上人群，全面筛查颈部病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速

14、增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些血管彩超，作为全身动脉硬化早期诊断最重要的依据。第四种动脉硬化的评估。动脉僵硬度主要取决于大动脉的功能状态，其中年龄和血

15、压是其主要决定因子，导致弹性蛋白的合成降低、降解增加，而型和 I 型胶原蛋白合成增加降解减少。动脉功能改变可以由动脉僵硬度进行量化评估，流行病学研究发现，动脉硬化是心血管疾病进展的危险因素，并且是心血管疾病死亡及全因死亡的独立预测因子。动脉硬化检测可以通过动脉硬化检测仪器进行指标检测，建议有能力的基层可以购置动脉硬化检测仪，但是检测仪质量和配置有所区别，并不是所有指标均能检测，指标包含：(一)脉搏波传导速度(PWV)评估，此项目需要购置相应的配套探头检测，脉搏波传导速度是动脉僵硬度的常用评估指标。其中颈-股动脉脉搏波传导速度(CF-PWV)检测目前被认为是大动脉僵硬度评估的金标准。一般正常值：

16、颈-股 PWV 9m/s，踝-肱 PWV 14m/s。(二)心踝血管指数(CAVI)检测，是一项来源于僵硬度系数的新的动脉僵硬度的评估指标，与动脉僵硬度和顺应性有关。与 PWV 相比，CAVI在检测时不受即刻血压的影响。CAVI是一项反映血管健康的指标，与高血压、糖尿病、代谢综合征及血脂紊乱患者的动脉损伤有关，成为评估血管健康的有用指标。正常值9。(三)中心动脉压(CAP)，中心动脉压可以通过有创性的心导管检测和无创性的桡动脉或颈动脉张力检测得到，中心动脉血压能够预测老年人群的心血管事件。病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾

17、病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些第五种踝臂指数检测(ABI)。参考范围：正常低限：；正常：；外周动脉疾病：；正常高限：；动脉不可压缩

18、或钙化：；严重程度：轻度：，中度：，重度：。为了增加方法的敏感性，欧洲心脏病学会建议静息ABI正常或达低限以及临床怀疑下肢动脉疾病(LEAD)的患者需测量运动后 ABI。无论是否有 LEAD症状或其他心血管危险因素，ABI或者都应被视作心血管事件或死亡风险增高。其中心踝血管指数(CAVI)检测和踝臂指数检测(ABI)，一般的动脉硬化检测仪可以测量这两个指标，建议基层有条件可以购置相应设备，丰富血管硬化的检查手段。第六种桡动脉脉搏波形分析、第七条冠状动脉钙化积分(CACS)和第十条基因遗传学评估，因为很多三甲医院均受条件限制开展，所以暂不介绍。第八种 24h 动态血压和动态心电图监测与动脉功能指

19、标有关，且能够预测未来心血管事件，尤其是卒中。Hoher ECG可连续记录 24h 的心电图变化，包括心率、心律分析、ST-T节段分析以及心率变异性的分析。建议基层医院可购置动态心电图盒子，为必要人群开展检查工作，报告可以独立诊断，也可以借助网络，上级帮扶医院远程协助诊断。第九种生物标志物及检测，常见的包括如血脂、血糖、同型半胱氨酸、超敏 C 反应蛋白、尿酸、B 型脑钠肽、D-二聚体、糖化血红蛋白等作为心血管疾病的危险因子被广泛研究。研究显示：较高的基础血浆 D-二聚体水平是缺血性卒中病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治

20、疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些和冠心病的危险标志物。高血压、糖尿病、冠心病及下肢动脉疾病患者的 CAVI水平较高，且与血脂水平、hs-

21、CRP、NT-pro BNP及 Hcy水平有关。对于无心血管疾病人群，应用 hs-CRP或纤维蛋白原来评估风险有助于心血管事件的预防。指南中推荐，除了传统的危险因素外，还可评估家族史、糖化血红蛋白及微量白蛋白尿来进行冠心病的风险预测。冠脉危险因素的改变能解释总冠心病发生降低的 66%，其中胆固醇有利改变占 32%，血压、吸烟和运动分别占 14%、13%和9%。因此，通过研究识别新的血管性疾病相关的生物标志物，进行及时的生活方式或药物干预，对于预防乃至逆转不良心血管事件的发生具有重要意义。建议基层可以定期抽血检查血脂、血糖、同型半胱氨酸、超敏 C反应蛋白、尿酸、D-二聚体、纤维蛋白原、糖化血红蛋

22、白及微量白蛋白尿等检验指标，综合评估血管健康情况。三、中国血管病变综合评估系统和心血管风险评估模型的建立 目前国际上存在多个预测心血管疾病风险的评分系统研究，包括 Framingham 风险评分系统研究、ARIC（the atherosclerosis risk in communities，ARIC）研究、SCORE（systemic coronary risk evaluation）研究、Reynolds危险评分系统研究等，然而每个评分系统都有其局限性。北京血管健康研究团队基于 2010-2016 年建立的血管健康状况病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约

23、亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些管理数 据库资料统计分析系列结果，提出了新的全生命周期血管健康管理

24、的血管健康分级模式，即北京血管健康分级法（Beijing vascular health stratification，BVHS）（表1）表 1 北京血管健康分级法 国外相关的心血管风险评分系统，大多应用传统的危险因素分级，对于冠状动脉的评估主要依靠结构性血管狭窄，而许多冠状动脉无明显狭窄的患者发生严重急性冠状动脉血管事件亦很常见，提示心血管事件并非完全来源于血管狭窄 严重的患者。BVHS在传统的危险因素基础之上，叠加了血管结构性和功能性评价指标，包括对血管内皮功能和动脉级别 血管病变 血管结构和功能评估指标 级 正常 结构和功能均正常 II 级 动脉内皮功能障碍 无影像学证实的粥样硬化，FM

25、D9 m/s，CAVI9 IV 级 结构性血管病变早期 影像学证实的动脉粥样硬化管腔狭窄9m/s，CAVI9 V级 结构性血管病变中期 影像学证实的动脉粥样硬化管腔狭窄 50%75%V a 动脉粥样硬化形成 弹性正常，CF-PWV 9m/s，CAVI 9 V b 动脉粥样硬化形成 弹性降低，CF-PWV9m/s，CAVI9 VI 级 结构性血管病变晚期 影像学证实的动脉粥样硬化管腔狭窄75%级 临床血管事件期 血管性猝死、急性冠状动脉综合征、脑血管意外、（需紧急住院）下肢动脉闭塞 病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总

26、费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些僵硬度的无创测定。目前我们基于首都卫生发展科研专项项目“北京地区血管事件高危人群中血管病变早期检测系统的建立

27、及其预测价值研究（BEST研究），建立的数据库进行统计分析，应用北京血管健康分级法评价其对心血管事件的评估价值及其预测价值，对不同分级标准的人群进行个体化干预，预防主要不良心脏和血管事件的发生。BVHS分级标准，从血管功能和结构方面整合，综合评估全身血管床，早期无创检出亚临床血管性病变，早期干预，终身进行血管健康管理，从而降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。目前国际上心血管风险评估模型和工具较多，总体策略都是通过评估心血管病总体风险，进行风险分层，进而针对不同风险水平的对象，制订相应的综合治疗或心血管病危险因素管理方案，降低心血管病总体风险。如美国 2018 年胆固醇管理指南指出，为开展动脉粥样

28、硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）的一级预防，推荐全人群应进行ASCVD 风险评估，保持健康生活方式；鼓励医患沟通，权衡药物治疗的潜在获益和不良影响，结合患者意愿作出个性化的治疗决策。心血管病风险评估模型的开发，可追溯至弗莱明翰心脏研究（Framingham Heart Study，FHS）最早提出危险因素概念，并 1976 年开发了首个心血管病风险评估模型，之后对模型进行了多次调整 和 验 证。还 有 欧 洲 的 系 统 性 冠 状 动 脉 风 险 评 估（Systematic Coronary Risk Estima

29、tion，SCORE）模型，病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个

30、性化健康管理还没有普遍开展基于这些英国的 Q-风险指数（the QRISK score，QRISK）模型，以及2013 年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）开发的针对 ASCVD 风险评估的多队列合并方程（Pooled CohortsEquations，PCE）模型，均为欧美国家主要的心血管病 10 年风险评估模型。研究表明，即使合并多种心血管病危险因素，大部分 60 岁以下成年人短期（10 年）心血管疾病发病风险处于中低危水平。因此，在 10 年风险评估研究基础上，

31、1999 年 FHS研究首次报道了冠心病终生风险，随后英国、美国、日本等国的研究人员相继开展了心血管病、慢性心力衰竭、脑卒中等事件的终生风险评估研究。我国学者自 20 世纪 80 年代进行了冠心病风险预测模型的初步研究，先后开发了冠心病、缺血性心血管病 10 年风险评估模型，以及心血管病和脑卒中终生风险评估模型。2016 年，我国学者又利用中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测（Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR）研究新近随访的大样本队列数据，建立了用于心血管病 10 年风险和终生风险评估的 China-PAR模型，并提出了适合国人的风险分层

32、标准。考虑到我国疾病谱、心血管病危险因素流行情况与西方存在一定差异，近 20 年又发生了明显变化，并且西方人群建立的模型不适于我国心血管病总体风险评估的需求。因此，推荐我国心血管病 10 年风险和终生风险评估，采用我国最新的 China-PAR 模型。病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步

33、但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些四.推广血管健康管理路径和服务模式 我院是省级中医药大学的附属第一医院，省内中医龙头医院，始终秉承中医未病先防的理念，我院成立治未病科以来，不断探索治未病的服务模式和临床路径，尤其是三高和心脑血管疾病的防治工作，多年来我科进行了血管健康管理方法的研究与应用，临床路径和服务模式的研究与运用，已初步开展血管健康管理，对有心血管危险因素人群进行管

34、理，体检、评估后建档，定期干预和追踪服务，并不断改进管理方法，最大限度地促进健康，使服务对象满意，体现了以人为本、未病先防的服务理念。现将一些模式和管理经验分享与基层医疗，具体如下：（一）成立血管健康管理路径团队组织 成立血管健康管理路径管理小组，可以医院-基层分级管理服务模式，医院主要职责是进行血管健康管理路径的制定、评价，为实施血管健康管理路径提供保障，拟订血管健康管理路径技术线路，确定血管健康管理路径评价指标及管理计划,基层组织实施血管健康管理路径。（二）血管健康管理路径制定的方法：1.确定血管健康管理路径的基本框架：确定血管健康管理路径基本要素：进行基础信息的收集与分析，采用循证法、数

35、据分析法等方法，归纳常见血管健康问题，根据国内常见血管病变管理指南的内容结合循证收集的内容，初步确定常见血管健康问题管理路径的基本要素及程序。确定血管健康管理路径相配套的评病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不

36、到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些估标准及评估模型：如流程图、纳入标准、排除标准、评估模型及变异分析等。制定标准化程序管理系统:依据血管健康问题发展与变化，制定出基本的、必要的、常规的管理要素;标准化的程序与血管健康管理路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化，并相对固定，明确血管健康管理路径。制定标准化的随访及血管健康管理系统：根据血管疾病的预防、治疗及康复情况，制定程序化的 随访及管理内容，并确定具体时间及目标。确定科学的评估系统：综合专家咨询及血

37、管健康管理路径制定小组的意见，制定血管健康质量评估指标体系，以监控医疗管理质量。具体指标应包括血管健康管理指标、效果效益指标、服务满意度指标。上述血管健康管理的改进，血管医学学科不断以科研形式在探索，我院也不断紧跟其后科研方式进行验证和探索。（三）实施血管健康管理路径的步骤 1.筛选及健康教育：筛选全科医疗管理对象，选取常见血管健康问题人群，如高血压、高血糖、高血脂等，剔除冠心病、脑卒中等，对干预管理组进行系统健康教育，主要包括行为指导、心理疏导、生活方式指导、干预指导、医疗指导等。2.血管健康全面评估 基线评估：采用健康情况量表调查生活行为情况（采用问卷调查），收集个人基本信息、健康体检信息

38、、目前健康状况及家族病史信息、个人膳食、健康行为、心理状况评估、病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标

39、率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些体力活动信息及主要危险因素等，同时进行系统全面体格检查，检测相关指标等，收集资料进行初期健康及评估。开展的血管健康评估检查手段：心血管病变代谢评估：包括血压（BP)、腰围（WC)、体重指数（BMI）、血糖(FPG)、餐后 2 小时血糖、糖化血红蛋白、胆固醇（TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白（LDL)、尿酸（UA)、高敏 C反应蛋白（hsCRP)及同型半胱氨酸（Hey)等新型代谢危险因子等。血管健康监测评估，颈动脉超声测量颈动脉内膜中层厚度（IMT）、下肢动脉超声，踝臂血压指数、心踝血管指数检测和

40、颈-股脉搏波传导速度检查（ABI、CAVI、CF-PWY)。综合血管风险评估方法：在个人健康评估基础上进行健康行为方式评估与心血管疾病风险评估分析，结合个体情况进行专项评估，对低危、中危、高危进行分层综合进一步设定评估项目，全面评估健康状况。可选用的评估方法和模型如下：（1）China-PAR 风险评估：该模型不仅纳入了年龄、收缩 压及是否降压治疗、TC、HDL-C、吸烟、糖尿病等传统危险因素，并首次将腰围、南北方（以长江为界）、城乡、心血管病家族史以及相关危险因素的交互作用纳入了 10 年风险预测模型，进行内部验证 和独立样本的外部验证。对 20 岁及以上没有心血管病的个体，首先进行心血管病

41、 10 年风险评估，将评估对象分为 10 年风险低危、中危、病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍

42、很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些高危个体；对于 10 年风险中、低危且年龄为 2059 岁的个体，进行心血管病终生风险评估。如下图表 2：表 2 20 岁及以上居民心血管病风险评估流程 注：心血管病 10 年风险指个体在 10 年内首次发生心血管病的风险；心血管病终生风险指个体终生(至 85 岁)首次发生心血管病的风险 对于高危个体，应强化不良生活方式干预，如戒烟、控制体重、增加身体活动等，同时对需要起 始药物治疗的危险因素，在临床医师指导下进行药物治疗，必要时进行心脏超声、颈动脉超声等详细 的影像学检查，进一步评估心血管病风险。对于中危个体，应积极改变不良生

43、活方式，如有必要可以在临床医师指导下进行相关治疗。对于低危个体，20 岁及以上无心血管病居民 心血管病 10 年风险评估 低危(风险%)中危(风险%)高危(风险%)心血管病终生风险评估 中、低危 且年龄 20-59 岁者 低危(风险%)高危(风险%)病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但

44、心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些需提供健康生活方式指导以保持低危水平。其次，对于年龄20-59 岁且 10 年风险中、低危的个体，还应进行心血管病终生风险评估。终生风险%，视为终生风险低危；终生风险%，视为终生风险高危。对于终生风险高危个体，还需加强警惕，积极改善生活方式，以早期预防心血管病。合并心血管病的患者已属于极高危个体，需参照相应疾病的临床指南进行治疗和管理，不再进

45、行本模型的风险评估。总体风险评估和风险分层是经济、有效地预防和控制心血管病的必要前提，为了方便广大医务人员和公众的使用，China-PAR 风险评估研究开发了具有自主知识产权的风险评估工具，包括网站（）和“心脑血管风险”手机App软件，作为基层开展心血管病防控的简单实用性工具，为个体化心血管病防治提供了重要技术支撑。关于评估的推荐(1)对于 10 年风险达到高危或单个心血管病危险因素达到治疗起始值的个体，推荐进行经常性 10 年风险评估，每年评估 1 次，并与医师沟通，采取相应的临床治疗；(2)对于 35 岁及以上存在心血管病危险因素的个体（如：高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、吸烟等），

46、推荐每 1-2 年进行 1 次 10 年风险评估；(3)对于 35 岁及以上不存在心血管病危险因素的个体，应当密切关注自身健康状况，应每 2-3年进行 1 次 10 年风险评估；(4)对于 20-34 岁个体，应关注自身的心血管病危险因素，应考虑每 3-5 年进行 1 次 10 年风险评估。病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国心血管

47、病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些（2）血管健康评估及血管病变(血管事件再发)早期检测评估 推荐评估人群：1.年满 14 周岁以上的人群即应开始血管健康状况评估。2.有早发心脑血管疾病家族史：有心脑血管疾 病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病者(男 55 岁、女 65 岁发病史)。3.有长期头晕，活动后或静息状态下胸闷、

48、心悸以及间歇性跛行等症状，尚未明确诊断者。4.已被诊断为高血压(包括临界高血压)、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、糖尿病(包括空腹血糖升高和糖耐量减低)或具有肥胖、长期吸烟、高脂饮食、失眠、缺乏体育运动等存在心脑血管疾病高危因素者。5.冠心病、脑卒中、缺血性肾病、下肢动脉缺血性疾病、缺血性肠病等病史明确者，评估治疗效果和预防血管事件再发。该血管评估参照之前文章提到的北京血管健康分级法（Beijing vascular health stratification，BVHS），需要检查颈部血管彩超、双下肢动脉彩超、肱动脉血流介导的血管舒张功能（FMD）、颈-股脉搏波传导速度检查（CF-P

49、WV）、心踝血管指数检测（CAVI）综合评估，目前也可尝试开展应用，其中肱动脉血流介导的血管舒张功能（FMD）检测手段技术要求高，较难开展。（3）缺血性心血管病 10 年发病危险度预测评估模型：国家“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组，在佛莱明翰风险分析基础上，结合临病报告显示中国心血管疾病患病率及病死率仍处于上升阶段心血管疾病现患人数约亿心血管疾病病死率居首位且心血管疾病治疗总费用也在快速增加北京大学公共卫生学院年报道的一项调查研究显示年心血管疾病患者自付费用高于用且自付费用比例呈上升趋势可见中国心血管疾病的医疗费用对国家和个人造成的经济负担十分沉重虽过去年我国

50、心血管病临床诊疗技术及手段有了明显与长足的进步但心血管病流行病的严峻势头没有得到有效的遏制当前我国心血和重心下移的方针长期得不到落地在临床诊治技术方面与世界发达国家越来越近而预防方面的差距相对加大公众对心血管病的知晓率治疗率和治疗达标率仍很低心血管病危险因素综合干预与个性化健康管理还没有普遍开展基于这些床情况和我国人群危险因素的分布特征，建立简易危险度预测模型，并据此制定适合我国人群的心血管病综合危险度简易评估工具，其以冠心病事件和缺血性脑卒中事件合并后的联合终点称为缺血性心血管病(ischemic cardiovascular diseases,ICVD)事件作为终点。我科目前也是采用这种评