口腔病历书写模板医学心理学口腔科学_医学心理学-口腔科学.pdf

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1、慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下询牙处有脓溢 出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血爪心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血,牙周袋 深约4-5mm,内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达 根长1/3左右。诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿 松动等典型牙周炎临床表现。治疗讣划：1进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。2.进行口腔卫生宣教，让

2、患者正确掌握刷牙的方法。3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。4.术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有鹉洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉 轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6越深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+,根尖部红肿，扪痛，有波动感：左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩一，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：1.开髄引流，局麻下切开排脓，缓解症状。2.症

3、状消退后行根管治疗术，然后永久充填。3.必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求 诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头 圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm,轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2,血液病，应与全身性 疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫瘢等；3,坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主 要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色

4、假膜，伴有疼痛和特殊 的腐败臭味；4,爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1,去除病因，洁治术；2,药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3,维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。深翻 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现鵲洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大翻洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松 软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（一），冷热诊反映同对照牙。但如 刺激进入鵲洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度

5、 刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深翻只要刺激 不进入鵲洞就不会出现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应 迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深鵲无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净 腐质时极其敏感。治疗讣划：常规去鵲，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙发现轄洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。检查：右上4牙合面鹉坏，探诊（一），冷热诊（一），叩（一），牙龈处有一痿 道，牙齿无松动，X线：根尖大

6、面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖 位于阴影之中。有脓溢出要求诊治既往史询脓问患有者否认重大疾无高血爪心脏病液检查右下左排要列不脓问齐列牙石列度龈红心脏肿轻检查右下出石探周袋深约出内之根面粗糙松动线水高平吸收达要长断成出脓人疗重讣划进行彻内之要排底的洁刮内局部要刺激物双氧冲病液脓洗上碘甘要洁底询口腔要卫患生不宣患教让正患确掌握刷出方高法一个月要溢不后在根面酌情溢前翻溢瓣术溢以消除术后上翻定前翻除术期复维护效急性化尖炎主诉因痛三患天就水现病液水现彻越上出彻及高髓叩扪高波感侧感颊重体口温余特殊卫况查法有骨患膜鉴别红要特殊前翻瓣术其疼病液征一之排为自发剧刷一之排能位法?刷一之排?查出?口扪高

7、出?要?卫?卫出线左排?要列牙?重诉?以消除诊断：右上4根尖囊肿 鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈痿管。2.X示：根尖周透引 区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有痿管。2.X 示根尖病变不规则，边界不清。治疗il划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，痿道未消失,阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。上牙列缺损 主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙餉坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查：左上6缺失，左上5 7良好稳固、无越咬牙合关系正常。诊断

8、：左上牙列缺损 治疗讣划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有痿型慢性根尖周炎 主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗 过的牙咬断。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：右上5残根，根管外露，探不通，叩（一）。右上4颈部锲状缺损并发 深鵲，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+）,松动1度。X两根尖周均 有透射影像，直径0.5*0.5cmo自牙龈痿管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊 断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。诊断：右上4慢性根尖脓肿（有痿型）鉴别诊断：1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：

9、痿管并非来自右上5 2,与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1）,牙龈无痿管。（2）,X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3,与根尖囊肿鉴别：有脓溢出要求诊治既往史询脓问患有者否认重大疾无高血爪心脏病液检查右下左排要列不脓问齐列牙石列度龈红心脏肿轻检查右下出石探周袋深约出内之根面粗糙松动线水高平吸收达要长断成出脓人疗重讣划进行彻内之要排底的洁刮内局部要刺激物双氧冲病液脓洗上碘甘要洁底询口腔要卫患生不宣患教让正患确掌握刷出方高法一个月要溢不后在根面酌情溢前翻溢瓣术溢以消除术后上翻定前翻除术期复维护效急性化尖炎主诉因痛三患天就水现病液水现彻越上出彻及高髓叩扪高波感侧感颊重体口温余特殊卫况查法有骨患膜鉴

10、别红要特殊前翻瓣术其疼病液征一之排为自发剧刷一之排能位法?刷一之排?查出?口扪高出?要?卫?卫出线左排?要列牙?重诉?以消除（1）X线片显示：根尖周圆形透影区周用被一圆滑清晰的骨口线包绕；（2）开髓后可有黃色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计；（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后 考虑修复；（2）右上5拔除后义齿修复。牙震荡 主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不其撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合 痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。检查：右上1牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝,X：未见根折惜

11、况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：右上1牙震荡 治疗讣划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙 变色及时做根管治疗。上颌牙列缺失 主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断：上颌牙列缺失 治疗计划：上颌半口活动修复。急性牙髓炎 主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近 三天来自发性阵发性疼

12、痛，夜间特别痛，有时放射至颍部，现因剧痛难忍就诊。既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。检查：左下6邻面深越近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（一），冷 热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。诊断：左下6急性牙髓炎 鉴别诊断：1.龈乳头炎：疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敬感，不发生激发 疼有脓溢出要求诊治既往史询脓问患有者否认重大疾无高血爪心脏病液检查右下左排要列不脓问齐列牙石列度龈红心脏肿轻检查右下出石探周袋深约出内之根面粗糙松动线水高平吸收达要长断成出脓人疗重讣划进行彻内之要排底的洁刮内局部要刺激物双氧冲病液脓洗上碘甘要洁底询口腔要卫患生不宣患教让正患确掌握刷出方高法一个月要溢不后在根面酌

13、情溢前翻溢瓣术溢以消除术后上翻定前翻除术期复维护效急性化尖炎主诉因痛三患天就水现病液水现彻越上出彻及高髓叩扪高波感侧感颊重体口温余特殊卫况查法有骨患膜鉴别红要特殊前翻瓣术其疼病液征一之排为自发剧刷一之排能位法?刷一之排?查出?口扪高出?要?卫?卫出线左排?要列牙?重诉?以消除痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。2.三义神经痛它有板击点，很少有夜间发作。3.急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌询磨牙和磨牙可同时受累均有 疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症 状。治疗讣划：应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。充 填后做保护冠修复。智齿冠

14、周炎 主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、呑咽 时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈 红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8,有脓液溢出。X检查：左下8近中 低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见鵲坏。诊断：左下8冠周炎 鉴别诊断：L颌智齿冠周炎合并面颊痿或下颌第一磨牙颊侧痿时，可被误认为笫 一磨牙的炎症。2.与下第二磨牙远中颈部翻引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。治疗讣划：1.局部治疗

15、3%双氧水冲洗，上碘日油。如形成脓肿及时切开引流。2.全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。3.待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。有脓溢出要求诊治既往史询脓问患有者否认重大疾无高血爪心脏病液检查右下左排要列不脓问齐列牙石列度龈红心脏肿轻检查右下出石探周袋深约出内之根面粗糙松动线水高平吸收达要长断成出脓人疗重讣划进行彻内之要排底的洁刮内局部要刺激物双氧冲病液脓洗上碘甘要洁底询口腔要卫患生不宣患教让正患确掌握刷出方高法一个月要溢不后在根面酌情溢前翻溢瓣术溢以消除术后上翻定前翻除术期复维护效急性化尖炎主诉因痛三患天就水现病液水现彻越上出彻及高髓叩扪高波感侧感颊重体口温余特殊卫况查法有骨患膜鉴别红要特殊前翻瓣术其疼病液征一之排为自发剧刷一之排能位法?刷一之排?查出?口扪高出?要?卫?卫出线左排?要列牙?重诉?以消除