特种设备体检表医学心理学护理学_办公文档-事务文书.pdf

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1、 特种设备体检表（总4页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-内页可以根据需求调整合适字体及大小-4 特种设备作业人员体检表 姓名 性别 文化程度 照片粘贴并盖 体检单位公章 出生年月 联系电话 邮政编码 家庭地址 身份证号 作业种类 作业项目 以往病史 高血压口 心脏病口 癫痫口 贫血口 脑外伤后遗症口 精神病口严重神经官能症口 慢性骨髓炎口突发性晕厥口传染性疾病及其它口 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病口 本人签名：年月曰 以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的匸”内划“V”身高 心律 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 轿正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 轿正 彩色图

2、案及编码 四肢及 躯干 运动 畸形 作业人员体检表姓名性别文化程度出生年月联系电话邮政编码家庭地址作业种类身份证号作业项目高血压口心脏病口癫痫口贫血口脑外伤后遗症口精神病口严重神经官能症口以往病史慢性骨髓炎口突发性晕厥口传染性疾病及其它口在既往病史项目后的匸内划身高心律血压力色变左耳右耳单色识别彩色图案及编码裸视轿正裸视轿正左眼右眼运动畸形视力四肢及躯干家属病史传染病接触史内科心肺肾脏肝脏脾脏神精系统血常规心肺透视心电图检杳备注体检结论备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目健康要求锅炉作业锅炉操作水处理作业固定式压力容器操作病突发性昏厥色盲等妨碍作业身体健康无癫痫精神病心脏压力容器作业气瓶

3、充装的疾病及生理缺陷压力管道作业压力管道巡内科 家属病史：传染病接触史：心：肺：肾脏：肝脏：脾脏：神精系统：血常规 心肺透视 心电图检杳 备 注 体 检 结 论 负责医师签字：年 月曰 体检单位（盖章）注：1、化验单及检查报告粘贴于本表;2、特种设备作业人员体检参照见附表。作业人员体检表姓名性别文化程度出生年月联系电话邮政编码家庭地址作业种类身份证号作业项目高血压口心脏病口癫痫口贫血口脑外伤后遗症口精神病口严重神经官能症口以往病史慢性骨髓炎口突发性晕厥口传染性疾病及其它口在既往病史项目后的匸内划身高心律血压力色变左耳右耳单色识别彩色图案及编码裸视轿正裸视轿正左眼右眼运动畸形视力四肢及躯干家属病

4、史传染病接触史内科心肺肾脏肝脏脾脏神精系统血常规心肺透视心电图检杳备注体检结论备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目健康要求锅炉作业锅炉操作水处理作业固定式压力容器操作病突发性昏厥色盲等妨碍作业身体健康无癫痫精神病心脏压力容器作业气瓶充装的疾病及生理缺陷压力管道作业压力管道巡附表:特种设备作业人员体检参照标准 序号 作业种类 作业项目 健康要求 1 锅炉作业 锅炉操作 身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍 作业的疾病及生理缺陷。水处理作业 2 压力容器作业 固定式压力容器操作 气瓶充装 3 压力管道作业 压力管道巡护 4 电梯作业 电梯司机 身体健康，无癫痫、精神病、

5、心 脏病、突发性昏厥、色盲、听觉 障碍等妨碍作业的疾病及生理缺 陷。5 起重机械作业 起重机司机 身体健康，双目裸眼视力均不低 于，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色 盲、听觉障碍等妨碍起重机作业 的疾病及生理缺陷 起重机指挥 6 场（厂）内专用 机动车辆作业 司机 身体健康，身高米以上（驾驶大 型车辆的米以上）；双目视力均 不低于（包括矫正视力），无色 盲、色弱；左右耳距音叉米能辩 清声音方向；心、肺、血压正 常；无癫痫、精神病、突发性昏 作业人员体检表姓名性别文化程度出生年月联系电话邮政编码家庭地址作业种类身份证号作业项目高血压口心脏病口癫痫口贫血口脑外伤后遗症口精神病口

6、严重神经官能症口以往病史慢性骨髓炎口突发性晕厥口传染性疾病及其它口在既往病史项目后的匸内划身高心律血压力色变左耳右耳单色识别彩色图案及编码裸视轿正裸视轿正左眼右眼运动畸形视力四肢及躯干家属病史传染病接触史内科心肺肾脏肝脏脾脏神精系统血常规心肺透视心电图检杳备注体检结论备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目健康要求锅炉作业锅炉操作水处理作业固定式压力容器操作病突发性昏厥色盲等妨碍作业身体健康无癫痫精神病心脏压力容器作业气瓶充装的疾病及生理缺陷压力管道作业压力管道巡 厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病 症或生理缺陷。7 特种设备管理 锅炉、压力容器、压力管道管 理 身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病

7、、突发性昏厥、色盲等妨碍 作业的疾病及生理缺陷。电梯管理 起重机管理 场（厂）内专用机动车管理 注：1、以上标准根据特种设备作业人员考核大纲制定，是对特种设备作业人员的最低健 康要求。2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。作业人员体检表姓名性别文化程度出生年月联系电话邮政编码家庭地址作业种类身份证号作业项目高血压口心脏病口癫痫口贫血口脑外伤后遗症口精神病口严重神经官能症口以往病史慢性骨髓炎口突发性晕厥口传染性疾病及其它口在既往病史项目后的匸内划身高心律血压力色变左耳右耳单色识别彩色图案及编码裸视轿正裸视轿正左眼右眼运动畸形视力四肢及躯干家属病史传染病接触史内科心肺肾脏肝脏脾脏神精系统血常规心肺透视心电图检杳备注体检结论备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目健康要求锅炉作业锅炉操作水处理作业固定式压力容器操作病突发性昏厥色盲等妨碍作业身体健康无癫痫精神病心脏压力容器作业气瓶充装的疾病及生理缺陷压力管道作业压力管道巡