特种设备现场安全监督检查记录填写模板办公文档模板素材_办公文档-PPT模板素材.pdf

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1、特种设备现场安全监督检查记录填写模板 1/4 附 3 特种设备现场安全监督检查记录 检查类别 日常监督检查 专项监督检查 检查日期 2200 年 4 月 10 日 9 时 20 分至 4 月 10 日 10 时 45 分 被 检 查 单位情况 名称：（单位全称）法定代表人：姓名（全名）地址：门牌号，尽量详细 联系人：姓名（全名）职务：具体 联系电话：固定+手机 类别:设计制造安装改造维修使用气瓶充装经营其他 抽查设备名称 锅炉（1#）电梯（9#，办公区）使用登记代码（产品编号）#安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反 特种设备安全

2、监察条例第五条的规定；2、未能出示已投入使用的 5 台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标特种设备现场安全监督检查记录填写模板 2/4 志，涉嫌违反特种设备安全监察条例第二十五条的规定；3、未能出示已投入使用的 6 台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反特种设备安全监察条例第二十七条的规定；4、未能出示已投入使用的 6 台压力容器、5 台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反特种设备安全监察条例第二十八条的规定；5、未能出示压力容器、起重机械、场（厂）内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家统一格式的特种作业人员证书，涉嫌违反特

3、种设备安全监察条例第三十八条的规定；6、未能出示制定特种设备事故应急专项预案并定期进行事故应急演练的证据，涉嫌违反特种设备安全监察条例第六十五条的规定。（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）处理措施：下达监察指令书 实施查封 实施扣押 其他：被检查单位对检查记录的意见：（以上本人看过，）情况属实。签 名：姓名（全名）日 期：2200 年 4 月 10 日 至月日时分名称单位全称法定代表人姓名全名附检查类别检查日期被检查地址门牌号尽量详细单位情联系人姓名全名职务具体联系电话固定手机况类别设计制造安装改造维修使用气瓶充装经营其他抽查设备名电梯办公锅炉区称使

4、用度涉嫌违反特种设备安全监察例第五的规定未能出示已投入使用的台起重机械的特种设备使用登记证未见登记标特种设备现场安全监督检查记录填写模板志涉嫌违反特种设备安全监察条例第二十五条的规定未能出示已投入使用的台使用的台压力容器台起重机械经安全检验合格的报告未见安全检验合格标志涉嫌违反特种设备安全监察条例第二十八条的规定未能出示压力容器起重机械场厂内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家特种设备现场安全监督检查记录填写模板 3/4 检查人员：#、#记录员：#日 期：2200 年 4 月 10 日 至月日时分名称单位全称法定代表人姓名全名附检查类别检查日期被检查地址门牌号尽量详细

5、单位情联系人姓名全名职务具体联系电话固定手机况类别设计制造安装改造维修使用气瓶充装经营其他抽查设备名电梯办公锅炉区称使用度涉嫌违反特种设备安全监察例第五的规定未能出示已投入使用的台起重机械的特种设备使用登记证未见登记标特种设备现场安全监督检查记录填写模板志涉嫌违反特种设备安全监察条例第二十五条的规定未能出示已投入使用的台使用的台压力容器台起重机械经安全检验合格的报告未见安全检验合格标志涉嫌违反特种设备安全监察条例第二十八条的规定未能出示压力容器起重机械场厂内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家特种设备现场安全监督检查记录填写模板 4/4 至月日时分名称单位全称法定代表人姓名全名附检查类别检查日期被检查地址门牌号尽量详细单位情联系人姓名全名职务具体联系电话固定手机况类别设计制造安装改造维修使用气瓶充装经营其他抽查设备名电梯办公锅炉区称使用度涉嫌违反特种设备安全监察例第五的规定未能出示已投入使用的台起重机械的特种设备使用登记证未见登记标特种设备现场安全监督检查记录填写模板志涉嫌违反特种设备安全监察条例第二十五条的规定未能出示已投入使用的台使用的台压力容器台起重机械经安全检验合格的报告未见安全检验合格标志涉嫌违反特种设备安全监察条例第二十八条的规定未能出示压力容器起重机械场厂内专用机动车辆作业人员经特种设备安全监督管理部门考核合格取得国家