广东气瓶移动式压力容器通信电子运营商及厂商资料_-企业文档.pdf

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1、 广东省气瓶（移动式压力容器）充装许可申请书 申请单位：设备类别 (或品种)：介质类别：申请类别：申请日期：广东省质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 所在市 所在区(县)注册地址 充装地址 营业执照 组织机构 注册号 代码 所属行业 经济类型 法定代表人 成立日期（负责人）建设工程规 消防验收 划许可证号 意见书编号 联系电话 传真 电子邮箱 互联网网址 固定资产（万 注册资金 元）（万元）负责人 技术(站长)负责人 安全 总人数/管理人 充装站人数 所属法人单 位名称 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构 法定 代码 代表人 代理 电话 负责人 传真 电子邮箱 注：应附相关证

2、照复印件（原件交验）监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负

3、责在取得许可后严格执行有关 申请充装许可范围 换证申请的，在原有许可栏内打；首次申请（包括未及时换证按首次申请）的，在新申请许可栏内打 序号 设备类别或品种 介质类别 介质名称 原有许可 新申请许可 备注 申请单位声明 在此，我代表本单位郑重声明：本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶（移动式压力容器）充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请气瓶（移动式压力容器）充装许可，并接受审查。对所提交的全部申请材料的真实性负责。在取得许可后，将严格执行有关规定，保证充装质量和充装安全，接受监督管理。申请单位法定代表人（负责人）：（签字）日期：

4、（申请单位公章）注：应附法人代表身份证复印件；非法人亲自办理的，还应附法人授权书及代理人身份证复印件。换证申请的，应附原许可证复印件 3 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司

5、法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关 申请单位资源情况 占地面积 储罐区面积 （m2）（m2）检查人员数量 充装人员数量 （人）（人）专业技术人员数量 安全管理人员数量 （人）（人）气瓶充装 介质总储存能力 充装间总面积 （m3）（m2）液化气体充装秤数量（台）复检秤数量 （台）液化石油气充装流水线数 流水线充装秤数量 量（条）（台）永久气体防错装接头数量 溶解乙炔充装接头数量 （支）（支）经使用登记的气瓶品种 主要型号 数量 其中托管气瓶数量 签约气瓶定期 许可证编号 许可项目 约检气

6、瓶品种 检验机构名称 移动式压力容器充装 充装场地面积 充装车位数 （m2）（台）秤量衡器数量 秤量衡器最大量程 （台）（吨）注：应附与签约气瓶定期检验机构的检验协议复印件（原件交验）4 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办

7、理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关 管理、专业技术、作业人员情况 序 所学专业 特种设备作业持证情况 姓名 岗位 身份证号码 年龄 职务/职称 号（学历）项目类别或代号 资格证书编号 注：应附相关人员特种设备作业人员证复印件（原件交验），证件聘用栏中应有有效的聘用记录。5 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名

8、称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关 主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况 （适用于液化石油气充装）序号 设备名称 型号及主要技术参数 单位 数量 1 卧罐（球罐）台 2 残液罐 台 3

9、压缩机 台 4 烃泵 台 5 充装秤 台 6 复检秤 台 7 气瓶充装接头 /个/加气机 台 8 移动式压力容器 套 充装装置 9 压力管道 km 10 紧急切断装置 套 11 可燃气体浓度监测报 套 警装置 12 防超装报警装置 套 13 充装计量装置 套 14 质量流量计 台 15 远程监控装置 套 16 固定式电子衡 台 17 真空泵 台 18 介质分析检测仪器 台 19 二甲醚检测仪器 台 6 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负

10、责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关 主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况 适用于永久气体（含低温液化永久气体）充装 序号 设备名称 型号及主要技术参数 单位 数量 1 低温液体储罐 台 2 气化器 台 3 压缩机

11、台 4 低温液体泵 台 5 称量衡器 台 永久气体充装排 /套/6 低温液化永久气体 个 气瓶充装接头 7 压力管道 km 8 长管拖车充装装置 套 9 真空泵 台 10 充装计量装置 套 11 质量流量计 台 12 远程监控装置 套 13 固定式电子衡 台 14 气体危险浓度监测报 套 警装置 15 介质分析检测仪器 台 7 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定

12、代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关 主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况 适用于液化气体（除液化石油气外）充装 序号 设备名称 型号及主要技术参数 单位 数量 1 液化气体储罐 台 2 压缩机 台 3 充装泵 台 4 充装秤 台 5 复检秤 台 6 气瓶充装接头 个 7 压力管道 km 8

13、 紧急切断装置 套 9 充装计量装置 套 10 质量流量计 台 11 远程监控装置 套 12 固定式电子衡 台 13 毒性或可燃性气体浓 套 度监测报警装置 14 介质分析检测仪器 台 8 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对

14、办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关 主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况 （适用于溶解气体充装）1 乙炔压缩机 台 2 高压干燥器 台 3 丙酮贮罐 台 4 丙酮计量罐 台 5 丙酮泵 台 6 真空泵 台 7 乙炔充装排 套 8 称量衡器 台 9 压力管道 km 10 可燃气体浓度监测报 套 警装置 11 介质分析检测仪器 台 9 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号

15、联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关 本单位其它充装站或连锁经营单位情况 类型 单位名称 充装地址 许可证编号 提交的文件资料

16、 序号 文件资料名称 篇幅或页数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移

17、动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关 备注 11 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚

18、现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关 填写说明 1.首页及内页中的设备类别或品种、介质类别以及介质名称栏：均按照充装许可分类表（附件六）中的相应要求填写。2.首页的申请类别栏：填写“首次申请”、“换证申请”、“增项申请”、“换证及增项申请”等。3.首页的申请日期栏：填写向许可实施机关提交本申请书的实际日期。4.基本情况表的充装地址栏：当申请单位有多个充装地址，并拟申请同一张充装许可证时，应将多个充装地址同时填入，并在每个地址后标注该地址所申请的充装范围的对应序号（与申请充装许可范围表相对应，并以括号包围）。5.基本情况表的

19、所属法人单位名称栏：当非法人分支机构单独申请时，在此栏填入所属法人单位 的名称，否则留空。6.资源情况表中的经使用登记的气瓶品种栏：按照特种设备目录中规定的气瓶品种填写，即填写无缝气瓶、焊接气瓶、液化石油气钢瓶、溶解乙炔气瓶、车用气瓶、低温绝热气瓶、缠绕气瓶、特种气瓶等。7.管理、专业技术、作业人员情况表中的岗位栏：对于管理和专业技术人员，填写法人代表、单位负责人（站长）、技术负责人、安全管理人员等岗位；对于作业人员，填入充装员、检查员、化验员、压力容器操作员等岗位；一人身兼多个岗位的，应将其所兼岗位一并填入。8.备注表：填写申请单位概况，以及申请单位认为需要说明的其他问题。因未能及时换证而重

20、新申请的，也应在此表中对有关情况进行说明。12 监督局制单位名称所在市注册地址充装地址营业执照注册号所属行业法定代表人负责人建设工程规划许可证号联系电话电子邮箱固定资产万元负责人站长安全管理人所属法人单位名称机构名称机构地址组织机构代码代理负责人传真传真互联网网址注册资金万元技术负责人总人数充装站人数申请代理机构法定代表人电话电子邮箱换证申请的在原有许可栏内打首次申请包括未及时换证按首次申请的在新申请许可栏内打序号设备类别或品种介质类别介质名称原有没有对办理气瓶移动式压力容器充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚现按照规定申请气瓶移动式压力容器充装许可并接受审查对所提交的全部申请材料的真实性负责在取得许可后严格执行有关