终末病历质量分析及改进措施医学心理学重症医学_医学心理学-重症医学.pdf

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1、终末病历质量分析及改进措施 为了科学地评价我院病案的质量和水平,抽查我院 2005.1-2007 年 9 月期间全院 11 个临床科室的出院病历1305 份,根据全区通用的病历书写规范及住院病历质量评审标准,按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定,总分大于等于90 份为甲级,大于等于 75 分小于 90 分为乙级,小于 75 分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况,病程记录的及时性,知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率 95.1%,乙级病历 70 份,丙级病历 8 份。一:存在的主要缺陷:1.首页,眉栏填写不全,有空缺 900 例,占 84%;2.既往史,月经史,婚育史,家族史

2、,输血史有缺项或书写不全100 例,占 9%;3.首次病程记录缺鉴别诊断96 例,占 9%;4.体格检查漏项或记录不全40 例,占 3%;5.缺补充诊断 38 例,占 3%;6.知情同意书方面:缺有创检查(治疗),输血,手术,麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字 35 例占 3%;7.三级查房不完善 21 例,占 1%;8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20 例,占 1%;9.缺抢救记录,阶段小结,会诊记录,交接班记录或不完善等16 例,占 0.9%;10.缺实验室检查评估 16 例,占 0.9%;11.不合理用药 14 例,占 0.7%;12.运用术语不规范,不准确(如

3、病程记录中常常出现继观,诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等 9 例,占 0.5%)。二:对病历质量存在问题进行分析 2.1 对病历的重要性缺乏认识,自我保护的法律意识薄弱,病历既是对患者的诊断,治疗,预后分析及判断,也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识,还存在着重视临床治疗,轻病历书写的倾向,未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中,往往只记录患者症状,抄写检查结果,而对诊断,鉴别诊断,辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断,对检查结果不进行评估,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没

4、有发挥应有的作用;另外,部分医生在病历首页,眉栏等填写或多或少存在缺陷,显然是工作粗犷所致;2.2 相关记录不够全面。从对死亡病历讨论,三级查房,抢救记录,会诊记录,交接班激励及阶段小结 6 想记录抽查情况看,均存在缺失或内容缺陷。2.3 责任心不强。个别医务人员责任性不够强,表现在询问病史不够详细,或遗漏主要病史,查体不认真;在对患者诊治过程中,观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中,有部分只下病重医嘱,表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。2.4 医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化,对判断本系统以外的疾病的症状,体征,经验不足,有时不能及时,正确的予以诊断和治疗。2.

5、5 住院医师缺乏基础训练,由于种种原因,医师对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较大,书写病历可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量。历份根据全区通用的病历书写规范及住院病历质量评审标准按照我院的住院病历质量评分表进行评定总分大于等于份为甲级大于等于分小于分为乙级小于分为丙级着重在三级查房制度的执行情况病程记录的及时性知情同意书及三合经史婚育史家族史输血史有缺项或书写不全例占首次病程记录缺鉴别诊断例占体格检查漏项或记录不全例占缺补诊断例占知情同意书方面缺有创检查治疗输血手术麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字例占三级查房不完善例占病等例占缺实验室检查评估例占不合理

6、用药例占运用术语不规范不准确如病程记录中常常出现继观诊断使用冠心病慢支炎化扁高血压等例占二对病历质量存在问题进行分析对病历的重要性缺乏认识自我保护的法律意识薄弱病历既是对2.6 个别科室二级质控网未完全发挥质控职能,在病历形成的环节质控中未做到层层把关。三:改进措施 3.1 要求各临床科室主任组织工作人员认真学习病历书写规范住院病历质量评分标准,重视病历书写质量,严格按照要求书写病历。3.2 科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员,制度,措施三落实,认真履行工作职责。科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评病记录,对于病历存在不足之处督促书写人员及时整改

7、,严把出科关,杜绝丙级病历;3.3 加强工作责任心,定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训,提高专业技能。在条件允许的情况下,安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习,扩大知识面。历份根据全区通用的病历书写规范及住院病历质量评审标准按照我院的住院病历质量评分表进行评定总分大于等于份为甲级大于等于分小于分为乙级小于分为丙级着重在三级查房制度的执行情况病程记录的及时性知情同意书及三合经史婚育史家族史输血史有缺项或书写不全例占首次病程记录缺鉴别诊断例占体格检查漏项或记录不全例占缺补诊断例占知情同意书方面缺有创检查治疗输血手术麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字例占三级查房不完善例占病等例占缺实验室检查评估例占不合理用药例占运用术语不规范不准确如病程记录中常常出现继观诊断使用冠心病慢支炎化扁高血压等例占二对病历质量存在问题进行分析对病历的重要性缺乏认识自我保护的法律意识薄弱病历既是对