慢性病管理工作计划医学心理学预防医学卫生学_医学心理学-预防医学、卫生学.pdf

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1、慢性病管理工作计划 为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工 作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：（一）、任务目标 1.执行 35 岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测 一次血压和血糖。2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的 档案资料，建档率和规范管理率达 95%以上，有效随访率达 85%。3.辖区内 35 岁以上户籍居民高血压发现登记率应达 85%，糖尿病发现登记率应达 2%以上。4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完 整、及时。（二）具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。2、发现可疑结核病人

2、立即转区结核病防治机构进一步 检查，不准开抗痨药。3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药 率要达 98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复 查，出现副反应及时处理或报告。4、对户籍人口实施 20 岁以上社区居民首诊测血压，35 岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性 体检（一年一次或二年一次）。5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的 病历档案和名册登记（高血压发现登记率达 5%，糖尿病达 2%），规范管理和随访率均达 95%以上。每季、半年、年终的评估 中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率 和个案效果评估，均应达到要求。6、掌握辖区 6

3、0岁以上老年人群（常住人口）的基本情况 并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工 作，有开展工作记录及资料。7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地 将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防 治，健康宣教育及健康促进工作。为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素 暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实 好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结 合我镇实际情况，特制定本计划：性病管理工作计划联系我镇实

4、际情况特制定本计划一任务目标执行岁以上社区居民首诊测血压制度每年至少测一次血压和血糖对新发现的高血压糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料建档率和规范管理率达以上有效随访率达辖区完整及时二具体措施有专人负责社区各项慢病防治工作发现可结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查不准开抗痨药对传染性肺结核病人实施全程督导治疗规范服药率要达以上并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查出现副的周期性体检一年一次或二年一次掌握辖区居民高血压糖尿病人数有规范完整的病历档案和名册登记高血压发现登记率达糖尿病达规范管理和随访率均达以上每季半年年终的评估中等各项工作指标血压控制达标率血糖控制达标良好一、居民健康档案管理

5、 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数 2、为辖区内居民建立健康档案，在 20XX 年建档率 30%的基础上，今年要求完成 80%，力争 100%。3、通过建档，掌握 036 个月儿童、孕产妇、高血压、2 型糖尿病、重性精神病以及 65 岁以上老年人基数，并实行 分类指导和管理。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。二、65 岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内 65 岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为 65 岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好 记录。3、为 65 岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并 做好记录

6、。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率 达到 95%以上，力争 100%，并达到规范化管理。二、高血压病患者健康管理 1、建立 35 岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发 现高血压病人，要求 35 岁以上人群首诊测血压比例达到 95%以上。性病管理工作计划联系我镇实际情况特制定本计划一任务目标执行岁以上社区居民首诊测血压制度每年至少测一次血压和血糖对新发现的高血压糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料建档率和规范管理率达以上有效随访率达辖区完整及时二具体措施有专人负责社区各项慢病防治工作发现可结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查不准开抗痨药对传染性肺结核病人实施全程督导治疗规范

7、服药率要达以上并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查出现副的周期性体检一年一次或二年一次掌握辖区居民高血压糖尿病人数有规范完整的病历档案和名册登记高血压发现登记率达糖尿病达规范管理和随访率均达以上每季半年年终的评估中等各项工作指标血压控制达标率血糖控制达标良好2、建立 35 岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100%。3、对 35 岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免 费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案 内容，不得缺项漏项。5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康

8、指导、行 为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。三、2 型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内 2 型糖尿病患者的基数。2、建立 2 型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上 报、汇总要求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100%。3、对 2 型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血 糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根 据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得 缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。性病管理工作计划联系我镇实际

9、情况特制定本计划一任务目标执行岁以上社区居民首诊测血压制度每年至少测一次血压和血糖对新发现的高血压糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料建档率和规范管理率达以上有效随访率达辖区完整及时二具体措施有专人负责社区各项慢病防治工作发现可结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查不准开抗痨药对传染性肺结核病人实施全程督导治疗规范服药率要达以上并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查出现副的周期性体检一年一次或二年一次掌握辖区居民高血压糖尿病人数有规范完整的病历档案和名册登记高血压发现登记率达糖尿病达规范管理和随访率均达以上每季半年年终的评估中等各项工作指标血压控制达标率血糖控制达标良好四、重性精神病患者健康

10、管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记 造册上报汇总 2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率 达到 95%以上，力争 100%。3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血 糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根 据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得 缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。性病管理工作计划联系我镇实际情况特制定本计划一任务目标执行岁以上社区居民首诊测血压制度每年至少测一次血压和血糖对新发现的高血压糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料建档率和规范管理率达以上有效随访率达辖区完整及时二具体措施有专人负责社区各项慢病防治工作发现可结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查不准开抗痨药对传染性肺结核病人实施全程督导治疗规范服药率要达以上并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查出现副的周期性体检一年一次或二年一次掌握辖区居民高血压糖尿病人数有规范完整的病历档案和名册登记高血压发现登记率达糖尿病达规范管理和随访率均达以上每季半年年终的评估中等各项工作指标血压控制达标率血糖控制达标良好