子宫脱垂临床路径医学心理学妇产科学_医学心理学-妇产科学.pdf

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1、子宫脱垂临床路径（2016 年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫脱垂，需要住院手术治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 妇产科学分册（中华医学会编 着，人民卫生出版社）症状：阴道有肿物脱出；体征：阴道、宫颈、子宫脱出于阴道口外；辅助检查：超声、盆腔 MRI（必要时）。（三）进入路径标准。1.第一诊断符合子宫脱垂；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路 径。（四）标准住院日。10 天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查（1）血常规、血型；（2）尿常规；（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；（5）凝血功

2、能；（6）感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（7）心电图；（8）胸部 X 光片；（9）超声检查；（10）宫颈脱落细胞防癌检查；2.根据患者病情进行的检查项目 超声心动图、肺功能、血气、阴道清洁度检查、冠脉 CT 等（六）治疗方案的选择。根据患者的年龄、生育要求、经济条件等因素选择合适 的手术方式。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。根据 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）（国 卫办医发 2015 43 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌 药物的选择和使用时间。（八）手术日。1.麻醉方式：麻醉医生制定 2.术中用药：必要时（肾上腺素生理盐水）水垫 3.术中输血：视术中情况定。

3、4.病理：术中、术后病理检查。（九）术后恢复。1.必须复查的项目：血常规、尿常规、凝血功能（必要 时）、电解质（必要时）等检查。疗指南妇产科学分册中华医学会编着人民卫生出版社症状阴道有肿物脱出体征阴道宫颈子宫脱出于阴道口外辅助检查超声盆腔必要时三进入路径标准第一诊断符合子宫脱垂当患者同时具有其他疾病诊断时但在住院期间不需特殊处理常生化检查包括电解质肝肾功能血糖凝血功能感染性疾病筛查如乙肝丙肝艾滋病梅毒心电图胸部光片超声检查宫颈脱落细胞防癌检查根据患者病情进行的检查项目超声心动图肺功能血气阴道清洁度检查冠脉等六治疗方案的选择根据用指导原则年版国卫办医发号执行并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使

4、用时间八手术日麻醉方式麻醉医生制定术中用药必要时肾上腺素生理盐水水垫术中输血视术中情况定病理术中术后病理检查九术后恢复必须复查的项目血2.术后用药：根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。3.抗生素使用：根据 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）（国卫办医发 2015 43 号）执行，并根据患者的 病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间 延长；2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；3.因手术

5、并发症需要进一步治疗；4.术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治 疗。二、临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为 子宫脱垂 行手术治疗 疗指南妇产科学分册中华医学会编着人民卫生出版社症状阴道有肿物脱出体征阴道宫颈子宫脱出于阴道口外辅助检查超声盆腔必要时三进入路径标准第一诊断符合子宫脱垂当患者同时具有其他疾病诊断时但在住院期间不需特殊处理常生化检查包括电解质肝肾功能血糖凝血功能感染性疾病筛查如乙肝丙肝艾滋病梅毒心电图胸部光片超声检查宫颈脱落细胞防癌检查根据患者病情进行的检查项目超声心动图肺功能血气阴道清洁度检查冠脉等六治疗方案的选择根据用指导原则年版国卫办医发号执行并根据患者的病情决定抗菌

6、药物的选择和使用时间八手术日麻醉方式麻醉医生制定术中用药必要时肾上腺素生理盐水水垫术中输血视术中情况定病理术中术后病理检查九术后恢复必须复查的项目血患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日W 时间 住院第 4 天（手术日）术前术后 住院第 5 天（手术后第 1 天）酌情追加灌肠 手术标本常规送石蜡组织病:上级医师查房 诊 酌情补液 理学检查，必要时送冰冻病理 观察病情变化 疗 术者完成手术记录 完成病历书写 工 完成术后病程记录 注意阴道/腹腔引流量 作 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术 注意观察体温、血压等 时间 住院第 1-3天 住院第 1-3天 住院第

7、1-3天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医生查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医帅查房 向患者及家属交代 病情、围手术期注 意事项 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 元成术前小结、术前讨论、上级 医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术 期注意事项 签署手术知情冋意书（盆底重建 并发症特殊告知知情）、自费用品 协议书、输血同意书、委托书 重 占 八、医 嘱 长期医嘱：妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱：血、尿、便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性 疾病

8、筛查 宫颈防癌筛查或巴氏涂片 盆腔超声、胸片、心电图 心、肺功能测定，上腹部 超声，盆腔 CT或 MRI（必 要时）长期医嘱：妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 肠道准备（必要时）阴道准备 临时医嘱：相关科室会诊 长期医嘱：妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通/流质饮食 患者既往用药 阴道准备 临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻 下手术。手术野皮肤准备 备血 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗菌药物 导尿包 其他特殊医嘱 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设 备 入院护理评估 生命体征检测 术前宣教、备皮等术前准备 通知患者晚 24时后禁食水 变异 无有，原

9、因：无有，原因：无有，原因：护士 签名 医师 签名 10天 疗指南妇产科学分册中华医学会编着人民卫生出版社症状阴道有肿物脱出体征阴道宫颈子宫脱出于阴道口外辅助检查超声盆腔必要时三进入路径标准第一诊断符合子宫脱垂当患者同时具有其他疾病诊断时但在住院期间不需特殊处理常生化检查包括电解质肝肾功能血糖凝血功能感染性疾病筛查如乙肝丙肝艾滋病梅毒心电图胸部光片超声检查宫颈脱落细胞防癌检查根据患者病情进行的检查项目超声心动图肺功能血气阴道清洁度检查冠脉等六治疗方案的选择根据用指导原则年版国卫办医发号执行并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间八手术日麻醉方式麻醉医生制定术中用药必要时肾上腺素生理盐水水垫

10、术中输血视术中情况定病理术中术后病理检查九术后恢复必须复查的项目血 后注意事项 重 占 八、医 嘱 长期医嘱：妇科术后护理常规 一级护理 禁饮食 临时医嘱：酌情补液 抗菌药物 长期医嘱：妇科术后护理常规 一级护理 保留阴道/腹腔引流管，记引 流量（酌情）留置导尿，记尿量 禁饮食 抗菌药物 临时医嘱：心电监护、吸氧（必要时）补液，维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 必要时复查血常规、电解质、凝血功能等 其他特殊医嘱 长期医嘱：妇科术后护理常规 一级护理 流质/半流质饮食 抗菌药物 可停留置导尿管 临时医嘱：换药（必要时）酌情使用止吐、止痛药 物 必要时补液、维持水电 解质平衡 必要时复查血常规

11、、电 解质、凝血功能等 其他特殊医嘱 护理 工作 术前抗菌药物准备 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 变异 无有，原因：无有，原因：无有，原因：护士 签名 医师 签名 时间 住院第 6-10_ 天（术后第 2-6天）住院第_6-10天（术后第 2-6天）住院第_6-10_ 天（术后第 2-6天）诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病历书写 拔除阴道/腹腔引流 管（酌情）拔除导尿管 上级医师查房 完成病历书写 上级医师查房 完成病历书写 重 占 八、医 嘱 长期医嘱：妇科术后护理常规 二级护理 术后饮食 停腹腔引流记量 停尿管接袋记量 临

12、时医嘱：换药（必要时）复查血常规、尿常规 长期医嘱：妇科术后护理常规 二级护理 术后饮食 临时医嘱：长期医嘱：妇科术后护理常规 二级护理 术后饮食 临时医嘱：护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功冃匕锻 炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 扌曰导术后患者功冃匕锻 炼 变异 无有，原因：无有，原因：无有，原因：护士 签名 疗指南妇产科学分册中华医学会编着人民卫生出版社症状阴道有肿物脱出体征阴道宫颈子宫脱出于阴道口外辅助检查超声盆腔必要时三进入路径标准第一诊断符合子宫脱垂当患者同时具有其他疾病诊断时但在住院期间不需特殊

13、处理常生化检查包括电解质肝肾功能血糖凝血功能感染性疾病筛查如乙肝丙肝艾滋病梅毒心电图胸部光片超声检查宫颈脱落细胞防癌检查根据患者病情进行的检查项目超声心动图肺功能血气阴道清洁度检查冠脉等六治疗方案的选择根据用指导原则年版国卫办医发号执行并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间八手术日麻醉方式麻醉医生制定术中用药必要时肾上腺素生理盐水水垫术中输血视术中情况定病理术中术后病理检查九术后恢复必须复查的项目血医师 签名 疗指南妇产科学分册中华医学会编着人民卫生出版社症状阴道有肿物脱出体征阴道宫颈子宫脱出于阴道口外辅助检查超声盆腔必要时三进入路径标准第一诊断符合子宫脱垂当患者同时具有其他疾病诊断时但在住院期间不需特殊处理常生化检查包括电解质肝肾功能血糖凝血功能感染性疾病筛查如乙肝丙肝艾滋病梅毒心电图胸部光片超声检查宫颈脱落细胞防癌检查根据患者病情进行的检查项目超声心动图肺功能血气阴道清洁度检查冠脉等六治疗方案的选择根据用指导原则年版国卫办医发号执行并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间八手术日麻醉方式麻醉医生制定术中用药必要时肾上腺素生理盐水水垫术中输血视术中情况定病理术中术后病理检查九术后恢复必须复查的项目血