医学笔记循环系统医学心理学临床医学_医学心理学-临床医学.pdf
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1、循环系统(4548 分)循环系统主要考点(8090%):心力衰竭、心律失常、高血压、冠心病、心 脏瓣膜病、休克、周围循环疾病。所有的心脏瓣膜疾病、心肌病、心衰、心包积液 诊断的 金标准 都是 超声 心动图。所有的血管疾病、冠心病 诊断的 金标准 是 冠脉造影。所有的心律失常 诊断的 金标准 是心电图(ECG)。感染性心内膜炎 诊断的 金标准 是血培养;银标准 是超声心动图。心脏骤停 诊断的 金标准 是 大动脉搏动消失。心肌梗死 诊断的 金标准 是 肌钙蛋白。心脏解剖 1.上方为房,下面为室(地下室在下面)。2.静脉血通过 上、下腔静脉 回流到 右心房,通过 三尖瓣 进入 右心室,通 过肺动脉(
2、肺动脉里面流的是 静脉血,肺静脉 内流的是 动脉血)进入肺 循环;动脉血通过 肺静脉 进入左心房,通过二尖瓣 进入左心室,通过主动脉 进 入体循环,通过上、下腔静脉进入 右心房。3.肺循环(右心室T左心房):右心室T肺动脉(静脉血肺(肺毛 细血管进行氧合交换肺静脉(动脉血左心房;4.体循环(左心室T右心房):左心室T主动脉T各级动脉T毛细血管 网T全身静脉T上、下腔静脉T右心房。5.右心衰竭:腔静脉 淤血。上腔静脉 淤血:头面部 静脉淤血,颈静脉怒张;下腔静脉 淤血:肝 淤血、肝颈静脉回流征阳性(最特异)、下肢淤血。6.左心衰竭:肺静脉 淤血。慢性左心衰竭 表现为 呼吸困难;急性左心衰竭 导致
3、肺泡压力增高,导致毛细血管破裂,咳 粉红色泡沫 痰(急性肺水肿)。心力衰竭 前夫后夫不给力、关心前夫评价、后夫提刀宰肥羊。一、基本病因:1.心肌收缩力减弱:是引起心衰的 最主要原因,以 冠心病最为常见。2.前负荷(容量负荷)增加(血多了):瓣膜关闭不全、先心病、贫血、甲亢、动静脉瘘等。记忆:关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲 亢)。3.后负荷(压力负荷)增加:体循环高压(即高血压)、瓣膜狭窄、肺 动脉高压。记忆:后夫(后负荷)提(体循环 高压)刀宰(瓣膜狭窄)肥羊(肺动 脉高压)。所有的 瓣膜关闭不全 都是 前负荷;所有的狭窄、所有的压力增高 都是后负荷。4.高排出量心衰
4、(与心脏瓣膜 无关):甲亢、孕妇、贫血、动静脉瘘、脚气病等。二、诱因:1.呼吸道 感染是心力衰竭 最常见、最重要 的诱因;2.其次是 心律失常,以 房颤 最常见。三、临床表现 1.分类:急性心衰:(1 分)急性右心衰:少见,不考;急性左心衰:90%原因来自 冠心病 引起的 前壁心肌梗死,受累的血管是 左前降支。慢性心衰:(4 分)慢性左心衰;慢性右心衰。2.慢性左心衰:首先出现 左室增大、然后出现 左房增大。急性 左心衰咳 粉红色泡沫痰(肺水肿);慢性 左心衰咳 白色浆液性泡沫痰。可闻及相对性 二尖瓣关闭不全 的反流性杂音(在心尖区可听到 收缩期 杂音)、肺动脉瓣区第二心音亢进 及舒张期奔马律
5、。(肺动脉瓣听诊区 在胸骨左缘第 2 肋间)。交替脉。(河南有个城市叫“焦作”=交“替脉”是“左心衰”的表现)慢性左心衰 淤血在肺,表现为 呼吸困难。最早表现为 劳累性呼吸困难;最典型 表现为 夜间阵发性呼吸困难(夜间憋醒);最严重 表现为 端坐呼吸、不能平卧。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通
6、过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增典型体征:双肺底湿罗音(中小水泡音)。3.慢性右心衰:首先出现 右室增大、然后出现 右房增大。注意:右心衰病人 左室不大,反而还会出现废用性萎缩。可闻及 三尖瓣关闭不全 的 反流性杂音。(三尖瓣听诊区在 胸骨左缘 4、5 肋间)。慢性右心衰 体循环淤血 可出现 颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流 征阳性(最特异)。奇脉:吸气时血压
7、比吸气前下降 10mmHg 以上。(“右、奇”都有 个“口”所以奇脉是右心衰的表现)4.全心衰:夜间阵发性呼吸困难(左心衰)+肝颈静脉回流征阳性(右心衰)=全 心衰。全心衰时,由于 肺淤血减轻 了,从而 呼吸困难就会减轻。四、实验室检查 1.首选 超声心动图(UCG):EF(射血分数):反映心脏 收缩功能的主要指标。心衰时EF V 40%;E/A:反映心脏 舒张功能的主要指标。正常时 E/A1.2。2.血浆脑钠肽(BNP)、心钠肽(ANP):脑钠肽、心钠肽 作用:可扩血管、增加排出量,使 血压下降。当心衰时 BNP、ANP 升高,有助于 心衰的诊断 和预后判断。其增高的程度与心衰的严重程度呈
8、正相关。五、治疗 1.首先 消除诱因,抗感染,限制液体输入量,对于心衰严重者,液体输 入量要控制在 10001500ml/日。2.药物:利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、B受体阻滞剂、正性肌力 药、扩血管药。其中前三种药最常用。(1)利尿剂:作用机制:排水、排钠,降低心脏前负荷。螺内酯 能 改善预后,降低 死亡。副作用:能导致 电解质紊乱。螺内酯可导致 高钾;速尿可导致 低钾。(2)ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂):*普利 作用机制:能够逆转心肌肥厚、逆转心室重构、保护肾脏、降低死亡 率。禁忌症:低血压、高血钾、肾动脉狭窄、血肌酐 265umol/L、孕妇 禁用。副作用:干咳。可用
9、 ARB(*沙坦)代替。(3)B受体阻滞剂:*洛尔 作用机制:能改善心肌的顺应性。能够治疗心衰的 B受体阻滞剂只有三种 比卡美”:比索洛尔、卡维地 洛、美托洛尔。禁忌症:支气管哮喘、心动过缓、二度三度房室传导阻滞、急性心衰(因为它起效慢)。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过
10、上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增(4)正性肌力药(洋地黄类。地高辛 口服的、西地兰 静滴的、去乙酰 毛花苷)洋地黄治疗心衰的 机制:能 增强心肌收缩力、能减慢心率。适应症:心衰+房颤、心衰+心腔扩大 首选洋地黄。禁忌症:“急死肥鱼价格低 ”:急性心肌梗死(24 小时内不能用)、肥厚型心肌病、预激综合征、低钾。洋地黄中毒:最早 出现的表现:厌食、黄视、绿视;最常见 心律失常:室早二联率
11、;最特异 心律失常:快速型房性心律失常 伴房室传导阻滞(有快有慢)。心电图(ECG)见 ST 段下降 即鱼钩样改变。只能说明患者 使用过 洋地 黄类制剂,不能 认为是洋地黄中毒。洋地黄中毒的处理:*立即停药;*血钾低 首选 静脉补钾;*血钾不低 首选 苯妥英钠;*血钾不低 伴室性心律失常 首选利多卡因,次选 苯妥英钠;*洋地黄中毒引起的心律失常 绝对禁忌 使用 电复律,因为容易导致更加 严重的心室颤动;*缓慢型心律失常 伴有 房室传导阻滞,首选 阿托品;*洋地黄中毒引起的心律失常一般 不需要 安置临时心脏起搏器。3急性左心衰的治疗:治疗看血压:血压高首选硝普钠;血压低首选洋地黄(西地兰);血压
12、正常首选速尿。不管血压是高还是低,只要是心衰加房颤、心衰加心脏扩大 的首选洋地 黄。急性左心衰绝对不能用B受体阻滞剂、ACEI。六、心功能分级(12分)有急性心梗用Killip分级;没有急性心梗用NYHA分级。1.Killip分级(急性心梗用):1级:无任何表现。2级:肺部罗音v 1/2肺野。(双肺底 少量湿罗音)3级:肺部罗音1/2、出现急性 肺水肿表现。(双肺 布满湿罗音)4级:心源性休克。记忆:1无2罗半;3肿4休克。2.NYHA分级(非急性心梗用):1级:无症状。2级:活动时有症状,休息时无症状。3级:体力活动明显受限。4级:休息时也有症状。(端坐呼吸、夜间不能平卧)记忆:一无二轻三明
13、显,四级不动也困难。七、心功能分期:心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰
14、竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增A期:无症状、无结构改变。B期:无症状、有结构改变。C期:有症状、有结构改变。D期:顽固性心衰。(治疗:寻找病因)心脏杂音:收缩期 舒张期 二、三尖瓣 关 开(狭窄)主、肺动脉瓣 开(狭窄)关 二尖瓣、三尖瓣在收缩期出现杂音是关闭不全;二尖瓣、三尖瓣 在舒张期出现杂音是 狭窄;主动脉瓣、肺动脉瓣 在收缩期出现杂音是狭窄;主动脉瓣、肺动脉瓣 在舒张期出现杂音是 关闭不全;心律失常(57分)抗心律失常药物分类和机制:1.I 类:(爱你别多钞票)IA 类:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等;IB 类:利多卡因、苯妥英钠、美西律等;IC 类:普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼
15、等。I 类阻断 快钠通道;2.11类:B受体阻滞剂(*洛尔。包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等)。(骂人的话“二 B”)II类阻断B肾上腺素能;3.III 类:胺碘酮。(找同性别的做小三最安全)III 类阻断 钾离子通道;4.IV 类:维拉帕米、地尔硫卓。(气死了,啪的了一个耳光,眼泪流到 地上)IV 类阻断 钙通道。心脏传导系统:窦房结T房室结T房室束T左右束支T蒲肯野纤维T心 室肌。其中任何一个部分出问题,都会导致心律失常。窦房结自律性 最高,正常心律 起源于窦房结,称为窦性心律。正常 窦房结 频率:60100次/分钟,V 60窦缓、100窦速(100150)、v 50病窦。浦肯野纤维 自
16、律性低,只有 3040 次/分钟。心房对应的是“P波”所以“P波”反映的是心房。窦房结到房室交界所用的时间称“P间期”房室交界到左右心室对应的是“QR波”,所以“QR 波”反映的是心室。所有心律失常 首选检查方法:心电图。所有心衰 首选检查方法:超声心动图。所有 心律失常 的治疗原则:无症状不治疗;有了症状必治疗:血压正常 我用药、血压低 我电击(电复律);看到 偶发必观察。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入
17、右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增室上性心律失常 发生在心室以上的心律失常。一、房性期前收缩(房早)特点:P 波提前出现。治疗:偶发的房早不用药物,观察,暂不处理。频发的需要治疗。二、房颤 1.病因:房颤 最常见 的病因是 风心病二尖瓣狭窄。二尖瓣狭
18、窄 最常见的 并发症 是房颤。2.临床表现:心室率大于 150次/分钟,可出现心绞痛、充血性心衰。3.体征:三不”第一心音强弱不定、心室律绝对不齐、脉搏短绌(脉 率小于心率)。只要有一个不”就可以诊断为房颤。4.房颤首选检查方法:心电图。房颤的心电图特点:房颤P波看不见,f波形连成串。P波消失,代之以小f波。f波频率:350600次/分钟。心室率150次/分钟。5并发症:容易发生 脑栓塞。栓子来自于 左心房。左脑右肺”:来源于左心的栓子一般栓塞脑;来源于右心的栓子一般栓 塞肺。6.治疗:转复窦律、控制室率、抗凝治疗。(1)转复窦律:用两酮(普罗帕酮、胺碘酮)。有器质性心脏病时禁用普罗帕酮。(2
19、)控制室率:心室率控制目标:110次以下。(新标准)B受体阻滞剂:*洛尔。钙通道阻滞剂(非二氢吡啶类):维拉帕米、地尔硫卓。禁用二氢吡啶类钙通道阻滞剂(*地平)。洋地黄:房颤伴心衰时首选洋地黄。(3)抗凝治疗:首选华法林。监测指标:INR(凝血酶原国际标准化比值)。正常值为1,房颤病人 应控制在23。(4)房颤的具体治疗措施:发病V 24小时:无需抗凝,只需转复窦律+控制室率。发病 24小时:要先抗凝3周,然后转复窦律,转复成功后再抗凝4 周。记忆:房颤病人一天过,前 3后4要抗凝,抗凝只用华法林,华法林 123,这样治疗很简单。7.分类:首诊房颤。阵发性房颤:持续时间W7天,预防发作,控制室
20、率。持续性房颤:持续时间 7天。长期持续性房颤:持续时间年,转复窦律、抗凝。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最
21、特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增 永久性房颤:持续时间 一年,不能终止或又复发,控制室率、抗凝。三、阵发性室上性心动过速(室上速):1.机制:折返机制。2.病因:预激综合征。3.临床特点:室上速的三大体征:心动过速突发突止(突发心悸)、第一心音强 度恒定、心室率绝对规则。4.心电图改变:心室率规则:150250 次/分钟。逆行 P 波。QRS波正常。如果QRS波群不正常(宽大畸形)则为室内差异性传 导。5.治疗:刺激迷走神经、药物治疗。刺激迷走神经 的方法:按摩颈动脉窦、valsalva 动作(吸气-屏气-呼 气)、诱导恶心、将面部浸于冰水内。
22、能够 通过刺激迷走神经而终止 的疾病是 室上速。有血流动力学障碍(表现为 血压低、休克、心衰)者,首选:同步电 复律。最有效 的治疗方法:射频消融。药物治疗:首选腺苷、次选维拉帕米、三选普罗帕酮。由预激综合征 诱发的室上速:首选射频消融;药物治疗首选 普罗帕酮。注意:由 预激综合征 引起的室上速 禁止使用 洋地黄、维拉帕米、利多卡 因。(因为能诱发致命的心律失常即室颤)室性心律失常 一、室早 1.病因:高血压、冠心病;室早是 听诊最容易听到 的心律失常。2.心电图特点:提前出现一个宽大畸形的 QRS 波,时间大于 0.12 秒,没有 P 波。3.治疗:没有器质性心脏病,偶发室早:无需治疗,观察
23、。治疗首选 利多卡因,次选 胺碘酮。室早并发血流动力学障碍 用同步电复律。二、室速 室速就是室早多,TQRS 正相反,房室分离融合波、心室夺获利卡因。室速最容易 出现血流动力学障碍。1.提前出现三个或三个以上宽大畸形的 QRS 波。2.病因:冠心病 引起的 左心室心肌梗死。3.分类:持续性、非持续性:小于 30 秒为非持续性;大于 30 秒为持续性;时间小于 30 秒但出现了血流动力学障碍 也称 持续性室速。4.心电图特点:心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准
24、是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增 3 个或者 3 个以上宽大畸形的 QRS 波连续出现。心室率100250次/分钟。ST-T波方向与QRS波方向相反。房室分离:P波与QRS波没有固定关系。心房和心室
25、单独跳动。心室夺获:在连续出现的宽大畸形的 QRS波中偶然出现了一个正常 的QRS波。室性融合波:心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。5治疗:终止室速。没有血流动力学障碍,首选 利多卡因、次选胺碘酮;并发血流动力学障碍,选电复律。室颤 1病因:缺血性心肌病。2临床表现:意识丧失、抽搐,呼吸停顿甚至死亡。血压为零。3心电图:波幅、频率 极不规则,无法辨认。4.治疗:非同步电复律。只有室颤用非同步电除颤;其它所有心律失常都用同步电除颤。房室传导阻滞 1病因:冠心病(最常见)。2.一度房室传导阻滞:P-R间期丸.20秒,没有QRS波脱落。3二度I型房室传导阻滞:(文氏阻滞)PR间期进行性延
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