溶栓护理常规医学心理学护理学_医学心理学-护理学.pdf

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1、溶栓护理常规 1/3 十七、急性脑梗死溶栓治疗护理常规 一、执行神经内科一般护理常规 二、一般护理：1、体位及活动：溶栓后 24 小时内绝对卧床休息，不宜过早离床，1W内不可过多活动，1W后鼓励患者功能锻炼。2、合理饮食：低盐低脂、易消化、高蛋白、高维生素饮食，对于不能自口进食者，胃管应延迟放置，避免诱发出血，3d 后给予鼻饲，每天注入足量的水份和富于营养的流质饮食，如牛奶、果汁、鱼汤等，防误吸。3、溶栓后导尿管、动脉测压管应延迟放置，避免诱发出血。尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压 5-10 分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有异常及时处理。三、病情观察：1、密切观察神志、

2、瞳孔、肢体肌力、语言功能等变化，以判断溶栓效果及病情进展。2、血压监测：15 分钟/次2 小时，30 分钟/次4 小时，60 分钟/次18 小时。3、脉搏、呼吸监测：1 小时/次12 小时，2 小时/次12 小时。4、配合医生进行神经功能评估（NIHSS评估）5、观察有无出血征象：皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血等。溶栓护理常规 2/3 消化系统：胃出血、便血等。泌尿系统：血尿 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）：意识障碍加深、瞳孔改变、血压升高、头痛恶心呕吐、肌无力加重等，头颅 CT检查（用药 24 小时后复查）。并发症观察：再灌注损伤（脑水肿）、血管再闭塞等。

3、其他：有无药物过敏、腹痛、四肢疼痛肿胀等。四、用药护理：1、重组组织型纤溶酶原激活物（Rt-PA）（3 小时内）用量：0.9mg/kg/次（最高剂量不超过 90mg）用法：加入原厂配备的溶媒中，先用总剂量的 10%在 1-2 分钟内立即静脉推注，其余 90%在 60 分钟内静脉滴注完毕，后用生理盐水冲管。2、应用抗血小板聚集药物时，注意有无出血倾向：牙龈出血、皮肤瘀点、黑便等，阿司匹林有胃肠道反应，宜在饭后服用。3、应用降压药物时，密切监测血压变化。4、使用脱水剂者，掌握给药速度，观察尿量、尿色及肾功能。如 20%甘露醇 125-250ml 应在 15-30 分钟内滴完，甘油果糖 250ml

4、滴注 1-1.5小时。五、症状护理：1、神志不清或者躁动者使用床栏，必要时使用约束带。2、存在不同程度语言障碍的患者，进行语言功能训练，如采用舌唇运动、发音训练、减慢语速等方法，以恢复患者语言功能。内绝对卧床休息不宜过早离床内不可过多活动后鼓励患者功能锻炼合理饮食低盐低脂易消化高蛋白高维生素饮食对于不能自口进食者胃管应延迟放置避免诱发出血后给予鼻饲每天注入足量的水份和富于营养的流质饮食如牛奶果汁鱼分钟注意注射部位有无发红疼痛如有异常及时处理三病情观察密切观察神志瞳孔肢体力语言功能等变化以判断溶栓效果及病情进展血压监测分钟次小时分钟次小时分钟次小时脉搏呼吸监测小时次小时小时次小时配合医生进行神经

5、功统胃出血便血等泌尿系统血尿颅内出血脑实质血肿出血性脑梗死意识障碍加深瞳孔改变血压升高头痛恶心呕吐肌无力加重等头颅检查用药小时后复查并发症观察再灌注损伤脑水肿血管再闭塞等其他有无药物过敏腹痛四肢疼痛肿胀等溶栓护理常规 3/3 3、对遗留偏瘫、生活不能自理的患者，定时翻身、保持床单元整洁、应用气垫床、保持肢体良姿位等措施，预防压疮。六、排便护理：保持大便通畅，勿用力排便，必要时应用缓泻剂或者开塞露。七、心理护理：耐心做好安慰和解释工作，关心、同情、体贴患者，向患者和家属介绍疾病相关知识，说明溶栓的必要性，详细介绍溶栓的方法和效果，解除患者及家属的疑虑和恐惧，使患者和家属能正确认识疾病，增强战胜疾

6、病的信心。八、健康教育：1、指导患者和家属识别脑梗死早期症状：手指麻木无力、流涎、眩晕、步态不稳等，提高患者和家属对脑卒中的急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊，争取在 3-4.5 小时治疗“时间窗”内溶栓。2、溶栓早期指导患者绝对卧床休息，保证足够休息和睡眠。3、教会患者及家属功能锻炼方法。内绝对卧床休息不宜过早离床内不可过多活动后鼓励患者功能锻炼合理饮食低盐低脂易消化高蛋白高维生素饮食对于不能自口进食者胃管应延迟放置避免诱发出血后给予鼻饲每天注入足量的水份和富于营养的流质饮食如牛奶果汁鱼分钟注意注射部位有无发红疼痛如有异常及时处理三病情观察密切观察神志瞳孔肢体力语言功能等变化以判断溶栓效果及病情进展血压监测分钟次小时分钟次小时分钟次小时脉搏呼吸监测小时次小时小时次小时配合医生进行神经功统胃出血便血等泌尿系统血尿颅内出血脑实质血肿出血性脑梗死意识障碍加深瞳孔改变血压升高头痛恶心呕吐肌无力加重等头颅检查用药小时后复查并发症观察再灌注损伤脑水肿血管再闭塞等其他有无药物过敏腹痛四肢疼痛肿胀等