工伤赔偿申请书范本4篇法律劳动法_法律-劳动法.pdf

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1、工伤赔偿申请书范本 4 篇 工伤赔偿申请书范本1 申请人：XXX,男，汉族，X年X月X日出生 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX 工作单位：XXXXXXXXXXXX 住址：XXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXX 被申请人：XXXXXXXXX 地址：XXXXXXXXX 法定代表人：XXX 电话：XXXXXXXX 仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为X级伤 残，平均工资为X元/月，申请人住院X天，停工留薪X月，X年X 月X日入职至X年 X月X日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：2.一次性伤残补助金为：月*元/月=元 3.一次性就业补助金为：月

2、*元/月二元 4.一次性伤残补助金为：月*元/月二元 5.住院伙食补助为：乂天*元/天=元 6.住院护理费为：X天*X元/天二X元 7.停工留薪为：X月*乂元/月二X元&交通费：9.住宿费：10.经济补偿金为：乂月*申诉人：*定代表人电话仲裁请求裁决被申请人支付工伤待遇共计元工伤鉴定申请人为级伤残平均工资为元月申请人住院天停工留薪月年月日入职至年月日受伤所以工伤赔偿具体计算如下工伤鉴定费用为一次性伤残补助金为月元月元一次性就留薪为月乂元月二元交通费住宿费经济补偿金为乂月元月元事实与理由年月分左右员工在工作时不慎当天送入医院进行救治年月日办理了共住院天出院诊断为年月日长沙市人力资源和社会保障局认

3、定申请人受伤为工伤年月日长沙市动仲裁委员会支持申请人的请求此致长沙市劳动仲裁委员会申请人年月曰工伤赔偿申请书范本申请人男汉族初中文化年月工作单位住址电话被申请人地址法定代表人电话业务人员仲裁请求一请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系二0XX年二月二十日 工伤赔偿申请书范本3 申请人：王*,男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区*公司职工，住北京市*区*街道*楼*单元*号9电话：*被申请人：北京市*有限责任公司 地址：北京市朝阳区*街道*号 法定代表人：李*职务：董事长 电话：*邮编：1000*申请事项和理由：申请人王*诉被申请人*有限责任公司工伤赔偿一案，贵院 于*水年*月*日已审理完

4、结，下达了*法民初字第*号民事判决 书，并于林*年*月材日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京 市*有限公司在本判决书生效后*日内赔偿给王*工伤期间工 资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵 院的上述判决拒绝履行，本应于*年*月*日以前归还的*万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据中 华人民共和国民事诉讼法第216条、232条之规定，特请求贵院依 法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延 履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合 法权益。此致 定代表人电话仲裁请求裁决被申请人支付工伤待遇共计元工伤鉴定申请人为

5、级伤残平均工资为元月申请人住院天停工留薪月年月日入职至年月日受伤所以工伤赔偿具体计算如下工伤鉴定费用为一次性伤残补助金为月元月元一次性就留薪为月乂元月二元交通费住宿费经济补偿金为乂月元月元事实与理由年月分左右员工在工作时不慎当天送入医院进行救治年月日办理了共住院天出院诊断为年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤年月日长沙市动仲裁委员会支持申请人的请求此致长沙市劳动仲裁委员会申请人年月曰工伤赔偿申请书范本申请人男汉族初中文化年月工作单位住址电话被申请人地址法定代表人电话业务人员仲裁请求一请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系北京市材区人民法院 申请人：王*年*月*日 附件：和人民法院

6、民事判决书1份 赔偿请求人：*,男，73岁，蒙古族,现住*,电话：不平平平平Q 赔偿义务机关：*县人min政府。法定代表人：郭建平职务：县长 住所地：*县*镇 请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔 偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。事实与理由：1995年1月1日，本人响应*盟委、行署和*县县委、政府 关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏 木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口 县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修 理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的 开

7、发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了 5 口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开 发的1000亩沙地上种了 3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉 米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9 月12 0,定代表人电话仲裁请求裁决被申请人支付工伤待遇共计元工伤鉴定申请人为级伤残平均工资为元月申请人住院天停工留薪月年月日入职至年月日受伤所以工伤赔偿具体计算如下工伤鉴定费用为一次性伤残补助金为月元月元一次性就留薪为月乂元月二元交通费住宿费经济补偿金为乂月元月元事实与理由年月分左右员工在工作时不慎当天送入医院进行救治年月日

8、办理了共住院天出院诊断为年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤年月日长沙市动仲裁委员会支持申请人的请求此致长沙市劳动仲裁委员会申请人年月曰工伤赔偿申请书范本申请人男汉族初中文化年月工作单位住址电话被申请人地址法定代表人电话业务人员仲裁请求一请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土 地资源管理站站长杨五和村民敖腾、李延宝五个人，开着两辆推土机 到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这 块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将 推土机开入我开发的 土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨 树300多

9、棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好 地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情 况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过 诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事 诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私，通过非法发放土地证和违法 进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉 讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴 口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案

10、件 一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行 是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重 侵害了我的合法权益。根据 中华人民共和国行政诉讼法 第六十七 条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者 行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔 偿”和中华人民共和国国家赔偿法第二条之规定：“国家机关 和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法 权益造成损害的，受害人有定代表人电话仲裁请求裁决被申请人支付工伤待遇共计元工伤鉴定申请人为级伤残平均工资为元月申请人住院天停工留薪月年月日入职至年月日受伤所以工伤赔偿具

11、体计算如下工伤鉴定费用为一次性伤残补助金为月元月元一次性就留薪为月乂元月二元交通费住宿费经济补偿金为乂月元月元事实与理由年月分左右员工在工作时不慎当天送入医院进行救治年月日办理了共住院天出院诊断为年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤年月日长沙市动仲裁委员会支持申请人的请求此致长沙市劳动仲裁委员会申请人年月曰工伤赔偿申请书范本申请人男汉族初中文化年月工作单位住址电话被申请人地址法定代表人电话业务人员仲裁请求一请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求 磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。工伤赔偿申请书范本4 申请人：尹卯文，男、汉族、干

12、部，1963年1月27日出生，在 五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元 401 室。请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的 照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补 助金等共66136.51元。事实和理由：在20 xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中 由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩 文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受 重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的 全部责

13、任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治 疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。定代表人电话仲裁请求裁决被申请人支付工伤待遇共计元工伤鉴定申请人为级伤残平均工资为元月申请人住院天停工留薪月年月日入职至年月日受伤所以工伤赔偿具体计算如下工伤鉴定费用为一次性伤残补助金为月元月元一次性就留薪为月乂元月二元交通费住宿费经济补偿金为乂月元月元事实与理由年月分左右员工在工作时不慎当天送入医院进行救治年月日办理了共住院天出院诊断为年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤年月日长沙市动仲裁委员会支持申请人的请求此致长沙市劳

14、动仲裁委员会申请人年月曰工伤赔偿申请书范本申请人男汉族初中文化年月工作单位住址电话被申请人地址法定代表人电话业务人员仲裁请求一请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧 残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑 闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后 又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20 xx年12月8日作出第0012号 WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请

15、给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和 多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院 期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助 金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致 申请人：尹卯文 20 xx年12月25日 定代表人电话仲裁请求裁决被申请人支付工伤待遇共计元工伤鉴定申请人为级伤残平均工资为元月申请人住院天停工留薪月年月日入职至年月日受伤所以工伤赔偿具体计算如下工伤鉴定费用为一次性伤残补助金为月元月元一次性就留薪为月乂元月二元交通费住宿费经济补偿金为乂月元月元事实与理由年月分左右员工在工作时不慎当天送入医院进行救治年月日办理了共住院天出院诊断为年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤年月日长沙市动仲裁委员会支持申请人的请求此致长沙市劳动仲裁委员会申请人年月曰工伤赔偿申请书范本申请人男汉族初中文化年月工作单位住址电话被申请人地址法定代表人电话业务人员仲裁请求一请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系