(12)--教案肺部疾病外科学基本理论与实践.docx

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1、医学院教 案教案首页章节第二十六章肺部疾病（肺癌）讲授内容本课介绍肺癌的特点、分类、病理、解剖、临床表现、诊断要点治疗原则。导入3分钟学时分配讲授新课70分钟课堂小结5分钟布置课后复习2分钟肺癌的多学科综合治疗肺癌的治疗仍然是以外科手术为主，结 合放化疗、生物、中医的综合治疗，特 别是对放化疗敏感的小细胞肺癌。即使如此，到目前为止其治疗效果仍令 人遗憾。放射疗法：,在各型肺癌中,小细胞肺 癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之， 腺癌和细支气管肺癌最低。.单独应用放疗，3年生存率约为10%o 低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗 效较好。化疗可以单独用于晚期:L 术前放疗清除手术区域以外的亚临 床病变，

2、如纵隔内的微小转移灶； 减小肿瘤体积以及与相邻结构组织 间之浸润，增加福资解剖的组织平面； 削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植 和远处转移之可能。2.术中放疗 3.术后放疗化学疗法:,低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗 效较好。化疗可以单独用于晚期肺癌病 例或与手术、放疗综合应用，以防止癌 转移、复发、提高治愈率。中医中药冶疗用辨证论治法则治疗肺癌，一部分病 人的症状得到改善，寿命延长。免疫疗 法： 特异性免疫疗法:用经过处理的 自体肿瘤细胞，作皮下接种进行治疗。 非特异性免疫疗法:用卡介苗、短小棒 状杆菌、转移因子、干扰素、白细胞介 素II等以激发人体免疫功能。介绍肺癌治疗的最 新进展国际网站放

3、映腔镜手术视频课下网络查询相 关知识，可以电 话、电子邮件交 流教学目的1、掌握肺癌的定义、及病理分型；2、理解肺癌的转移途径；3、掌握肺癌的临床表现、及诊断方法；4、理解肺癌的鉴别诊断；5、掌握肺癌的治疗方法；6、培养学生观察、分析、归纳问题的能力和抽象思维能力。教学重点肺癌的病理及临床表现教学难点肺癌的国际分期、诊断、鉴别诊断及治疗教学方法多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合，穿插典型病例介绍。教具准备1 .自制课堂教学课件，u盘存储。2 .多媒体教学设施。3 .板书用具。教学参考 资料人民卫生出版社 全国高等学校本科教材外科学第7版教学后记1 .结合临床举例可使学生专心听讲，增强吸引力，

4、培养学生的外科学学习兴趣。2 .联系已学过的知识，激发学生的认同感；3 .基本概念讲透，指出特点。4 .理论联系实际，学以致用。年 月 日教学过程教师活动教学内容学生活动备注肺癌的重要性及预 防的紧迫性病因其实为相关因 素，强调戒烟的重 要性一、概述肺癌的发病率死亡率正在迅速上升，是 世界性趋势，很多国家肺癌占男性常见 恶性肿瘤的第一位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气 污染是这一严峻现实的罪魁祸首。迄今为止肺癌的治疗效果令人十分不 满。二、病因吸烟:烟草中含有焦油，3, 4-苯丙花、 亚硝胺等10多种致癌物质。职业:长期接触石棉、辂、锲、铜、锡、 碑、铀等重金属、放射性元素。大气污染:煤和

5、石油燃烧后释放出S02、 煤焦油、3, 4-苯丙花等致癌气体。肺内疾患：肺内瘢痕或非特异性炎症的 刺激，尘肺、矽肺、石棉肺、结核。内在因素:免疫功能低下，代谢障碍， 遗传因素等基因突变与P53基因nm23-h基因等表达的变化三、病理大体分型：分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。了解肺癌离我们很近了解病理四分类；各自发生部位：中心（或中央）型肺癌；周了解；的特点围型肺癌。隐性肺癌：痰中查到瘤细胞，而X线片 上却看不到肿块阴影。病理一组织学类型：1 .鳞状细胞癌:在肺癌中最为常见，约占50%;患者年龄多在50岁以上，男性多于女性；多起源于较大的支气管鳞状上皮、近肺 门多为中心型；淋巴管局部转移较多见

6、，血行远处转移 发生较晚；对放疗及化疗均较敏感。2 .腺癌:,发病年龄较小，女性多见；-多数腺癌起源于较小的支气管腺上 皮。约75%的腺癌为周围型；*x线表现为园形或类园形分叶状肿 块影；.生长速度较慢，易早期发生血行转幻灯演示可以将临床表现分移，淋巴转移较晚发生。,细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型3 .小细胞癌（小细胞未分化癌）:,发病率比鳞癌低；.发病年龄较轻，多见于男性；.一般起源于大支气管，大多为中心 型；,分化极差、生长快，恶性程度高，较 早出现淋巴和血行广泛转移。一般发现 36个月死亡，五年生存率1-3%;对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型 肺癌中预后最差。4 .大细胞癌:此型肺癌甚

7、为少见。.,约半数起源于大支气管。.细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样, 细胞排列不规则，呈片形或条索状。.分化程度低，常发生胸转移，预后差。 肺癌的转移与扩散1 .直接扩散：2 .淋巴转移：常见扩散途径。癌细胞经 支气管和肺血管周围的淋巴管，先 侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围 的淋巴结，然后到达肺门或气管隆 凸下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁 淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌 淋巴结。3 .血行转移：血行转移是肺癌的晚期表 现，常见器官有肝、骨骼、脑、肾 上腺等。肺癌的分期国际通用的TNM统一分期标准0期TisNOMOIA期T1NOMOIB期T2N0M0II A期T1N1MOIII B期T2N1M0,

8、T3N0M0IV I A 期T3N1M0,T1-3N2M0IIIB 期T4 任何 NMO,任何TN3MoIV期任何T任何NM1四、肺癌的临床表现必须理解记忆;串讲；引入类；肿瘤直接侵犯，与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及要灵活专业英语转移、分泌物质引 起症状邻近器官及有无转移等情况有密切 关系。早期：症状不明显；典型症状：刺激性咳嗽；血痰，通常为 痰中带血点、血丝或间断少量咯血；胸 痛；肿瘤造成较大支气管阻塞，可以出现胸 闷、气短、发热等症状。晚期肺癌压迫邻近组织器官、远处转 移症状:压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻 痹。压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹 声音嘶哑。压迫上腔静脉引起面部、颈部、

9、上肢 和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上 肢静脉压升高。侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为 血性。侵犯纵隔，压迫食管，可引起吞咽困 难。上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤 或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓 上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉 或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运 动障碍，颈交感神经综合征。肺外非转移性症状:少数肺癌细胞产生内分泌物质，呈现非 转移性的全身症状：骨关节综合征（杵 状指、关节痛、骨膜增生等）、Cushing 综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、 多发性肌肉神经痛等肺外症状。 这些症状在切除肺癌后可能消失。词汇明确指出定期体检五、肺癌的诊断诊断方法分为有的重要性；定期

10、体早期诊断具有重要意义。创性和无创性；检也是诊断的一种对40岁以上人员定期进行胸部X线必备检查和可选方法普查；对中年人久咳不愈或出现血痰或 X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌 的可能，进一步作周密检查。.:L X线检查：是诊断肺癌的重要手段。 中心型肺癌:早期可以无异常征象。,.癌肿阻塞支气管，远端肺组织出现感检查。染或肺不张征象。,可见肺门区肿块或纵隔增宽，轮廓呈 波浪形；,压迫膈神经，隔肌麻痹使膈肌抬高， 透视可见膈肌矛盾运动。,气管隆凸下肿大淋巴结，可使气管分叉角增大。右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈（图片） “S”形（a）有坏死空洞（b） 周围型肺癌:肺野周围孤立性园形或椭园形块影。块影轮

11、廓不规则，常呈现小的分叶或 切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛 刺。周围型肺癌呈侧位见切迹 结节状， 有毛刺，中央液化呈偏心空洞2 .电子计算机体层扫描（CT）可显示薄层断面图象，分辨率高，可发现一 般X线检查隐藏区的早期肺癌，对明确 有无纵隔淋巴结转移很有价值，有助于 制定治疗方案。3 .核磁共振（MRI）优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且 多面成象，能更好确定肿瘤范围及血管 受累情况，对比分辨率好。但由于肺部 含气高，效果不如CT,价格昂贵，应 用还不广泛。4,痰细胞学检查: 简便易行，准确 率可达80%以上。伴有血痰的病例，痰 中找到癌细胞的机会更多，应连续数日 重复送痰检查

12、。5 .支气管镜检查:阳性检出率达60%80%。一般可达45级支气管口， 中心型肺癌可在管腔内直接看到肿瘤， 并可取小块组织作病理检查。亦可刷取 肿瘤表面组织或吸取管内分泌物进行 细胞学检查。6 .经胸壁穿刺活组织检查:对于周围型 肺癌获取组织学诊断的阳性率可达 90%以上，方法简单。但极少数可能产 生气胸，胸膜腔感染或出血、癌细胞沿 针道播散等并发症。7 .胸腔镜检查:经胸壁作小切口插入胸主要讲述鉴别要点主要讲述外科手术 治疗原则、方法；腔镜或纤维支气管镜直接观察病变范 围或取活组织作病理切片检查7 .纵隔镜检查：可直接观察气管前隆凸 下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采 取活组织作病理切片检

13、查。但创伤大， 国内不常用。8 .胸水检查:抽取胸水离心处理后，涂 片检查找癌细胞。9 .放射性核素检查:阳性率可达90%左 右。但肺炎和其他一些非癌病变也可呈 现阳性现象，因此必须结合临床表现和 其他资料综合分析。1。转移病灶活组织检查:晚期肺癌病 例出现淋巴结转移或皮下结节者，可切 取病灶组织病理切片检查，或穿刺抽取 组织作涂片检查。11.开胸探查:经各种检查，仍未能明确病变性质，而 肺癌又不能排除时，如全身情况允许, 应作开胸探查。术中活检或相应治疗， 以免延误病情。六、鉴别诊断1 .肺结核结核球易与周围型肺癌混淆。粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管 肺泡癌混淆。肺门淋巴结核在X线片上可能误

14、诊为 中心型肺癌。2 .肺部炎症支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性 肺炎易被误诊为支气管肺炎。肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成 空洞时X线片上表现易与肺脓肿混 淆。3,肺部其他肿瘤肺部良性肿瘤：如错 构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围 型肺癌鉴别。支气管腺瘤4.纵隔淋巴肉瘤:可与中心型肺癌混 淆。七、肺癌的治疗主要有外科手术、放射疗法、化学药物 疗法、中医中药治疗以及免疫治疗等。 各型肺癌如病灶较小，未发现远处转理解记忆鉴别要 点外科治疗的术前结合实际 病例，加强 记忆效果强调肺癌治疗原则 是以手术为主的多 学科、个体化综合 治疗准备、术后处理 必须记忆移，全身情况较好，均应采用手术疗法, 并根

15、据病理和手术发现，综合应用放射 疗法和药物疗法。小细胞肺癌对放化疗敏感、转移较早, 手术很难治愈以化疗和放疗为主。可采 用化疗一手术一化疗，化疗一放疗一 手术一化疗，或化疗-放疗一化疗，以 及附加预防性全脑照射等综合治疗。手术治疗目的牙口原贝I:彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移 淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。 肺切除术的范围:决定于病变的部位和大小。周围型肺 癌，一般施行肺叶切除术；中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全 肺切除术。病变主要位于一个肺叶内，但已侵入 局部主支气管或中间段支气管，可行袖 状切除。手术适应证：.临床分期为I、 II及IIIA期的非小细胞肺癌；小细胞肺癌的适应证要求分期限于 I及II期；虽然病期偏晚，T达到4级N达到3 级，甚至M为1 （如孤立的脑转移时）， 但为了减轻症状也可以施行姑息性手 术；,对诊断不定的肺内块影应该取比较 积极的态度，尽早手术探查。手术禁忌症:胸外淋巴结（锁骨上、 腋下）转移。远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。 广泛肺门、纵隔淋巴结转移。胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽 可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺 切除术应慎重考虑。心肺、肝、肾功能不全，全身情况差 的病人。术后并发症:感染（肺组织、呼吸道、胸膜腔、刀 口等）支气管胸膜痿低氧血症、肺功能不全心功能衰竭围手术期准备