工程施工有限空间作业票.docx

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1、工程施工有限空间作业票申 请 栏作业所在单位作业地点分 析 结 果分析时间作业目的作业内容氧气浓度施工作业单位作业负责人氮气浓度作业人员行毒气体浓度作业时间自 年 月 日时至年 月曰时可燃气体浓度风 险 识 别 及 削 减 风 险 措 施生 产 工 艺 风 险风险识别削减风险措施确 认其它气体浓度1管道容器危险气体 串入将作业处连接管 道处用盲扳隔断采样人2作业处（容器内）有可 有毒气体用蒸汽或水处理 干净，用空气置换 分析合格分析人3缺氧窒息或富氧中 毒取样分析。含量 19% （体积）作业人意见：签字：年月日4作业场所（容器内） 转动设备伤害转动设备停电上锁或 有明显得断开点、挂 警示牌5作

2、业处有射线装置 对人有伤害关闭射源门或拆 出射源6作业处温度超过 40c人员中暑通风降温7作业处存在有毒有 害物穿防护服戴隔离 式呼吸器8作业现场有易燃物易 发生燃藤爆炸将易燃物清理干 净用石棉布封堵 盖严9作业产生火花发生 燃爆使用防爆工具作 业监护人意见：签字：年月日10需要用火作业办理用火作业票12补充安全措施13节特殊有限空间作 业制定施工项目 （过程）HSE特殊 作业计划书生产工艺确认人签字：安全监督意见：签字：施 工1作业处上方坠落物 坠落伤人在作业点上方设 置隔离屏障或支 撑提示：安全措施健全吗您知道签字的责任吗编号:作 业 风 险2作业面上有孔洞易 坠落伤人用隔板将孔洞封 严或

3、用搭设围栏 与孔洞隔离年月日3作业场所黑暗易发 生人员伤害使用安全电压照 明4电气用具、照明不防 爆引燃可燃物使用防爆工具、防 爆灯具5作业现场潮湿、有滴 水穿防水护服批准人意见：签字：年月日6作业场所有粉尘对人 体造成伤害穿防尘服戴防尘 护具7高处作业易发生坠 落作业者带安全带 作业8作业现场上下通行 不畅建立通道，搭设 上下梯子9监护人看不到作业 人作业作业人与监护人 确定联络信号定 期联络10发生突发事件遗漏 作业人员每次作业前清点 人数11补充安全措施12特殊有限空间作业落实特殊防护措施， 并进行应急演练。施工作业确认人签字：注：此作业票一式三联，分别由车间、罐区留存、施工作业人员持执

4、、监护人员持执有限空间作业票填写说明1、有限空间作业票一式三联，第一联由有限空间所在单位留存，第二联由 施工作业人员持有，第三联由监护人持有。2、申请栏：由有限空间作业负责人填写。3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由有限空间所在单位作业负责人（专 业技术人员）与本单位有关人员及施工作业人员分别进行生产工艺和施工作业过 程的风险评价,并提出消减风险措施,确认的措施划“ V ”,未确认的措施划“ X ”， 如栏内所列措施不能满足，可在空格处内加填。确认填写后分别由生产工艺、施 工作业确认人签字。4、分析结果：分析结果报出后，由作业负责人将分析结果填写在栏目内， 分析结果报告单粘贴在“有限空间作业票”上。由采样人与分析人分别填写签字。5、作业人确认：作业人熟悉作业场所的风险，掌握有关逃生、急救、防护 器材的使用知识，确认签字。6、监护人确认：对各项安全措施落实确认后，监护人员在栏内签字。双方 派有监护人时都要确认签字。安全监督确认：有限空间所在单位安全监督对现场措施落实情况和分析结果 进行审查确认后，在相应栏内签字。7、批准人确认：有限空间所在单位负责人（主任、副主任）应对现场进行 全面检查确认后，向作业人员进行安全交底，批准作业并签字。8、特殊有限空间作业票经有关部门、安全环保科、公司领导到现场确认无误后签字，方可作业。